Décret n° 2007-828 du 11 mai 2007 portant diverses dispositions relatives à la solidarité pour l'autonomie et modifiant le code de l'action sociale et des familles (partie réglementaire)

Ministère: MINISTERE DE LA SANTE ET DES SOLIDARITES
Nature: DECRET
Identifiant: JORFTEXT000000428383
NOR: SANA0721579D
Ancien identifiant: 1DE007828
URL: texte/version/JORF/TEXT/00/00/00/42/83/JORFTEXT000000428383.xml
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## Annexe
- [Article Annexe 2-1](article_annexe_2-1.md)
- [Article Annexe 2-2](article_annexe_2-2.md)
- [Article Annexe 2-3](article_annexe_2-3.md)
- [Article Annexe 2-4](article_annexe_2-4.md)
- [Article Annexe 2-5](article_annexe_2-5.md)
- [Article Annexe 2-6](article_annexe_2-6.md)
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- [Article Annexe 3-2](article_annexe_3-2.md)
- [Article Annexe 3-3](article_annexe_3-3.md)
- [Article Annexe 3-4](article_annexe_3-4.md)
- [Article Annexe 3-5](article_annexe_3-5.md)
- [Article Annexe 3-6](article_annexe_3-6.md)
- [Article Annexe 3-7](article_annexe_3-7.md)
- [Article Annexe 3-8](article_annexe_3-8.md)
- [Article Annexe 3-9](article_annexe_3-9.md)
- [Article Annexe 3-10](article_annexe_3-10.md)

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État: MODIFIE
Type: AUTONOME
Date de début: 2008-08-13
Date de fin: 2016-03-01
Identifiant: LEGIARTI000019325261
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/19/32/52/LEGIARTI000019325261.xml
---
###### Article Annexe 2-3
DOSSIER DE DEMANDE D'ALLOCATION PERSONNALISÉE D'AUTONOMIE ET LISTE DE PIÈCES
JUSTIFICATIVES<br />
I Contenu du dossier de demande d'allocation personnalisée d'autonomie à
domicile ou en établissement<br />
Date de la demande :..........<br />
A-Renseignements concernant le demandeur<br />
Demandeur :<br />
Nom (nom de jeune fille et nom marital pour les femmes) :..........<br />
Prénom :..........<br />
Date et lieu de naissance :..........<br />
N <sup>o </sup>de sécurité sociale :..........<br />
Nationalité (française / ressortissant de l'Union européenne / autre)
:..........<br />
Situation de famille (marié, divorcé, veuf, concubin, pacs, célibataire)
:..........<br />
Êtes-vous retraité ? (préciser le régime de retraite principal) :..........<br />
Conjoint :<br />
Nom :..........<br />
Prénom :..........<br />
Date et lieu de naissance :..........<br />
N <sup>o </sup>de sécurité sociale :..........<br />
Est-il en activité ?..........<br />
Est-il retraité (régime de retraite principal)..........<br />
Lieu de résidence actuelle du demandeur :..........<br />
Lieu de résidence actuelle de son conjoint si différente de la précédente
:..........<br />
Cocher l'une de ces cases suivantes, si le lieu de résidence du demandeur est
:<br />
-Un établissement d'hébergement pour personnes âgées (date d'entrée
:..........)<br />
-Le domicile d'un particulier accueillant à titre onéreux dans le cadre de la
loi du 10 juillet 1989 (date de début d'accueil :..........)<br />
Adresse du domicile habituel (si adresse différente du lieu de résidence
actuelle) :..........<br />
(Si le département à qui incombe la prise en charge de l'APA en établissement-le
département du domicile de secours-n'est pas le département où le demandeur
réside, joindre au dossier de demande l'arrêté de tarification de
l'établissement. Il appartient au directeur de l'établissement de fournir ce
document au demandeur pour compléter son dossier de demande)<br />
Mentionner le cas échéant l'existence d'une mesure de protection juridique :<br />
-sauvegarde de justice<br />
-curatelle<br />
-tutelle<br />
Nom et adresse du tuteur ou de l'association chargée de la mesure :<br />
Coordonnées de la personne référente à contacter pour la visite d'évaluation à
domicile ou en cas d'urgence (enfant, parent, autre..........) : adresse, numéro
de téléphone.<br />
B-Renseignements concernant les revenus et le patrimoine du demandeur<br />
1. Ressources ne figurant pas dans l'avis d'imposition ou de non-imposition à
l'impôt sur le revenu : revenus soumis au prélèvement libératoire en application
de l'article 125A du code général des impôts.<br />
Montant à préciser pour le demandeur :..........<br />
Montant à préciser pour son conjoint, son concubin ou la personne avec laquelle
il a conclu un pacte civil de solidarité.<br />
2. Allocations :<br />
Percevez-vous :<br />
<table border="1" cellpadding="0" cellspacing="1">
<tbody>
<tr>
<td valign="top">
-l'allocation compensatrice pour tierce personne :<br />
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">oui-non</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">montant (2)</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">-la présentation spécifique dépendance :<br /></td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">oui-non</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">montant</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">-la prestation expérimentale dépendance<br /></td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">oui-non</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">montant</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
-l'aide ménagère versée par les caisses de retraite (le conseil général
prendra directement l'attache de votre caisse de retraite) :<br />
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">oui-non</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
-la majoration pour aide constante d'une tierce personne :<br />
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">oui-non</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">montant</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
-l'aide ménagère au titre de l'aide sociale départementale :<br />
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">oui-non</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" valign="top">
(2) Il s'agit des derniers montants versés d'ACTP, de PSD, de PED ou de
MTP : cette rubrique est facultative.<br />
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
Attention : l'allocation personnalisée d'autonomie n'est cumulable ni avec la
prestation spécifique dépendance, ni avec l'allocation compensatrice pour tierce
personne, ni avec la majoration pour aide constante d'une tierce personne, ni
avec la prestation légale d'aide ménagère.<br />
3. Patrimoine dormant (à renseigner pour le demandeur, et le cas échéant, son
conjoint, son concubin ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil
de solidarité) :<br />
-biens immobiliers (préciser la nature de ceux-ci, leur adresse et la valeur
locative indiquée dans le dernier relevé de la taxe foncière sur les propriétés
bâties et sur les propriétés non bâties) :..........<br />
-biens mobiliers et épargne :..........<br />
Déclaration sur l'honneur<br />
Autorisation de transmission par le conseil général du dossier aux caisses de
retraite (en cas de rejet d'allocation personnalisée d'autonomie).<br />
II Liste des pièces justificatives à joindre impérativement au dossier de
demande<br />
La photocopie du livret de famille ou de la carte nationale d'identité ou d'un
passeport de la Communauté européenne ou un extrait d'acte de naissance ; ou,
s'il s'agit d'un demandeur de nationalité étrangère, la photocopie de la carte
de résidence ou du titre de séjour ;<br />
La photocopie du dernier avis d'imposition ou de non-imposition à l'impôt sur le
revenu : pour une demande déposée entre janvier et août de l'année n : fournir
l'avis d'imposition ou de non-imposition de l'année n-2 ; de septembre à
décembre, celui de l'année n-1.<br />
La photocopie du dernier relevé des taxes foncières sur les propriétés bâties et
sur les propriétés non bâties ;<br />
Un relevé d'identité bancaire ou postal.

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---
État: VIGUEUR
Type: AUTONOME
Date de début: 2008-08-13
Date de fin: 2999-01-01
Identifiant: LEGIARTI000019325298
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/19/32/52/LEGIARTI000019325298.xml
---
###### Article Annexe 3-5
<p align="center">
TABLEAU DE BORD DES INDICATEURS MÉDICO-SOCIAUX ÉCONOMIQUES<br />
DES ÉTABLISSEMENTS HÉBERGEANT DES PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES
</p>
<table align="center" border="1" cellpadding="0" cellspacing="1" width="720">
<thead>
<tr>
<td width="247">
<p align="center"></p>
<br />
</td>
<td width="91">
<p align="center"></p>
<p align="center">ÉTABLISSEMENT</p>
</td>
<td width="65">
<p align="center"></p>
<p align="center">DEPARTEMENT</p>
</td>
<td width="52">
<p align="center"></p>
<p align="center">REGION</p>
</td>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td valign="top">
<p align="left">NOMBRE DE PERSONNES HEBERGEES</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<p align="left">AGE MOYEN</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<p align="left">DUREE MOYENNE DE SEJOUR</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<p align="left">NOMBRE DE NOUVELLES ADMISSIONS DANS L'ANNEE</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
<p align="center"></p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<p align="left">TAUX ANNUEL DE NOUVELLES ADMISSIONS</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<p align="left">PRODUCTION TOTALE DE POINTS GIR</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<p align="left">GIR MOYEN PONDERE (GMP)</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<p align="left">VALEUR NETTE DU POINT GIR dépendance</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<p align="left">VALEUR NETTE DU POINT GIR aides soignantes - AMP</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<p align="left">
Nombre total de postes en équivalents temps plein (ETP)
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<p align="left">
Nombre de postes à temps partiel en équivalents temps plein
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<p align="left">
Nombre de postes à temps complet en équivalents temps plein
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<p align="left">% de postes ETP à temps partiel</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<p align="left">ANCIENNETE MOYENNE DES PERSONNELS SALARIES</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<p align="left">
TARIF NET JOURNALIER SOINS hors aides soignantes et AMP
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
<p align="left">
CO¤T PLACE hébergement hors dépenses de structures (1)
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
<p align="center"></p>
</td>
</tr>
<tr align="left">
<td colspan="4" valign="top">
(1) hors dotations aux amortissements et aux provisions, frais
financiers, assurance de l'immobilier, entretien de l'immobilier, les
locations immobilières.<br />
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

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@ -0,0 +1,267 @@
---
État: VIGUEUR
Type: AUTONOME
Date de début: 2008-08-13
Date de fin: 2999-01-01
Identifiant: LEGIARTI000019325301
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/19/32/53/LEGIARTI000019325301.xml
---
###### Article Annexe 3-6
<p align="center">
TABLEAU DE VALORISATION EN POINTS DE CLASSEMENT EN NIVEAUX DE DÉPENDANCE
(GROUPE GIR)<br />
DES PERSONNES ÂGÉES DÉPENDANTES ACCUEILLIES DANS UN ÉTABLISSEMENT
</p>
<table align="center" border="1" cellpadding="0" cellspacing="1" width="720">
<thead>
<tr>
<td colspan="5" width="455">
<p align="center">COLONNES</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td width="91">
<p align="center">
<br />
A
</p>
</td>
<td width="91">
<p align="center">
<br />
B
</p>
</td>
<td width="91">
<p align="center">
<br />
C
</p>
</td>
<td width="91">
<p align="center">
<br />
D
</p>
</td>
<td width="91">
<p align="center">
<br />
E
</p>
</td>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td valign="top"><br /></td>
<td valign="top">Cotation GIR<br /></td>
<td valign="top">
Valorisation en points GIR de la cotation GIR permettant le calcul du
GMP et servant de base au calcul des valeurs du point GIR<br />
</td>
<td valign="top">
Points GIR pour la valorisation des actions de prévention de la
dépendance<br />
</td>
<td valign="top">
Valorisation en points GIR de la cotation GIR servant de base au calcul
des tarifs afférents à la dépendance et aux soins<br />
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">GIR 1<br /></td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
1
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
1 000
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
120
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
1 040
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">GIR 2<br /></td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
0,84
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
840
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
120
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
1 040
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">GIR 3<br /></td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
0,66
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
660
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
120
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
660
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">GIR 4<br /></td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
0,42
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
420
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
120
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
660
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">GIR 5<br /></td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
0,25
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
250
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
120
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
280
</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">GIR 6<br /></td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
0,07
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
70
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
120
</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">
<br />
280
</p>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

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@ -0,0 +1,129 @@
---
État: VIGUEUR
Type: AUTONOME
Date de début: 2008-08-13
Date de fin: 2999-01-01
Identifiant: LEGIARTI000019325302
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/19/32/53/LEGIARTI000019325302.xml
---
###### Article Annexe 3-7
<p align="center">TABLEAU DE CALCUL DE DOTATION BUDGETAIRE GLOBALE</p>
<table align="center" border="1" cellpadding="0" cellspacing="1" width="720">
<thead>
<tr>
<td width="273">
<p align="center"></p>
<br />
</td>
<td width="91">
<p align="center"></p>
<p align="center">
PROPOSITION<br />
de l'établissement
</p>
</td>
<td width="91">
<p align="center"></p>
<p align="center">
RETENU PAR<br />
le président<br />
du conseil général
</p>
</td>
</tr>
</thead>
<tbody>
<tr>
<td valign="top">
Total des charges d'exploitation de la section tarifaire dépendance =
A<br />
</td>
<td valign="top">
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
Recettes atténuatives de la section tarifaire dépendance = B<br />
</td>
<td valign="top">
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
Contribution de l'assurance maladie au titre de l'article R. 314-188
fixée par l'autorité de tarification de l'Etat = C<br />
</td>
<td valign="top">
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">{A - (B + C)} + D = E<br /></td>
<td valign="top">
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
Montant de la participation prévue au I de l'article L. 232-8 + F<br />
</td>
<td valign="top">
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
Tarifs afférents à la dépendance ou quote-part de dotation budgétaire
globale afférente à la dépendance des résidents bénéficiaires de
l'allocation personnalisée d'autonomie en établissement des autres
départements que celui du président du conseil général tarificateur =
G<br />
</td>
<td valign="top">
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
</tr>
<tr>
<td valign="top">
Dotation budgétaire globale afférente à la dépendance = E - (F + G)<br />
</td>
<td valign="top">
<p align="center">-</p>
</td>
<td valign="top">
<p align="center"></p>
<p align="center">-</p>
</td>
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