Décret n° 2008-1527 du 30 décembre 2008 relatif aux pénalités financières prévues à l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale

Application de l'art. 110 de la loi 2007-1786. Modification de l'art. 5 du décret 2008-88.

Ministère: Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative
Nature: DECRET
Identifiant: JORFTEXT000020018711
NOR: SJSS0826101D
URL: texte/version/JORF/TEXT/00/00/20/01/87/JORFTEXT000020018711.xml
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@ -11,3 +11,4 @@ Identifiant: LEGISCTA000006156821
- [Section 3 : Modalités d'attribution.](section_3) - [Section 3 : Modalités d'attribution.](section_3)
- [Section 4 : Participation des mutuelles, institutions de prévoyance et entreprises régies par le code des assurances à la protection complémentaire en matière de santé.](section_4) - [Section 4 : Participation des mutuelles, institutions de prévoyance et entreprises régies par le code des assurances à la protection complémentaire en matière de santé.](section_4)
- [Section 5 : Remboursement des prestations versées à tort.](section_5) - [Section 5 : Remboursement des prestations versées à tort.](section_5)
- [Section 6 : Pénalités.](section_6)

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État: MODIFIE État: MODIFIE
Type: AUTONOME Type: AUTONOME
Date de début: 2008-01-31 Date de début: 2009-01-01
Date de fin: 2009-01-01 Date de fin: 2012-01-01
Identifiant: LEGIARTI000018052315 Identifiant: LEGIARTI000020062842
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/18/05/23/LEGIARTI000018052315.xml URL: article/LEGI/ARTI/00/00/20/06/28/LEGIARTI000020062842.xml
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###### Article R861-16 ###### Article R861-16

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@ -0,0 +1,11 @@
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Date de début: 2009-01-01
Date de fin: 2999-01-01
Identifiant: LEGISCTA000020062840
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###### Section 6 : Pénalités.
- [Article R861-27](article_r861-27.md)
- [Article R861-28](article_r861-28.md)
- [Article R861-29](article_r861-29.md)

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État: MODIFIE
Type: AUTONOME
Date de début: 2009-01-01
Date de fin: 2009-08-22
Identifiant: LEGIARTI000020062835
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/20/06/28/LEGIARTI000020062835.xml
---
###### Article R861-27
Les dispositions de l'article R. 147-3, à l'exception de la première phrase du
premier alinéa, et de l'article R. 147-4 sont applicables à la pénalité
financière prévue à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-1-14.<br />
Lorsque les mêmes faits commis par la même personne conduisent simultanément à
l'attribution injustifiée de droits à l'assurance maladie et à la protection
complémentaire en matière de santé, il ne peut être engagé qu'une seule
procédure au titre des articles R. 147-3 et suivants.

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État: ABROGE
Type: AUTONOME
Date de début: 2009-01-01
Date de fin: 2009-08-22
Identifiant: LEGIARTI000020062832
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/20/06/28/LEGIARTI000020062832.xml
---
###### Article R861-28
La pénalité financière est prononcée par le préfet ou le directeur de la caisse
mentionnés au II de l'article R. 861-16.<br />
La pénalité financière est recouvrée par l'autorité qui l'a prononcée.<br />
La délégation de pouvoir accordée au directeur de la caisse en application du II
de l'article R. 861-16 vaut délégation au titre du présent article.

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État: MODIFIE
Type: AUTONOME
Date de début: 2009-01-01
Date de fin: 2009-08-22
Identifiant: LEGIARTI000020062830
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/20/06/28/LEGIARTI000020062830.xml
---
###### Article R861-29
Lorsque la pénalité financière est prononcée, la notification de payer mentionne
que la dette doit être réglée dans un délai d'un mois et qu'un échelonnement du
paiement peut être accordé, sur une durée maximale de douze mois, sur demande
motivée de l'intéressé.

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@ -1,15 +1,20 @@
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État: MODIFIE État: MODIFIE
Type: AUTONOME Type: AUTONOME
Date de début: 2005-08-25 Date de début: 2009-01-01
Date de fin: 2009-01-01 Date de fin: 2009-08-22
Identifiant: LEGIARTI000006747314 Identifiant: LEGIARTI000020062799
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R01AXXAA URL: article/LEGI/ARTI/00/00/20/06/27/LEGIARTI000020062799.xml
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747314.xml
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###### Article R147-1 ###### Article R147-1
L'organisme local d'assurance maladie compétent pour prononcer la pénalité L'organisme local d'assurance maladie compétent pour prononcer la pénalité
financière mentionnée à l'article L. 162-1-14 est celui qui a ou aurait supporté financière mentionnée à l'article L. 162-1-14 est celui : <br clear="none" />
l'indu en cause. <br clear="none" />1° Qui a ou aurait supporté l'indu en cause ;
<br clear="none" />
<br clear="none" />2° Dont la procédure de mise sous accord préalable en
application de l'article L. 162-1-15 a été empêchée ; <br clear="none" />
<br clear="none" />3° Auquel est affilié un assuré ayant supporté un dépassement
d'honoraires excédant le tact et la mesure ou ayant été privé de l'information
prévue à l' article L. 1111-3 du code de la santé publique .

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État: MODIFIE État: TRANSFERE
Type: AUTONOME Type: AUTONOME
Date de début: 2006-12-14 Date de début: 2009-01-01
Date de fin: 2009-01-01 Date de fin: 2009-08-22
Identifiant: LEGIARTI000006747319 Identifiant: LEGIARTI000020062784
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R04AXXAB URL: article/LEGI/ARTI/00/00/20/06/27/LEGIARTI000020062784.xml
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747319.xml
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###### Article R147-4 ###### Article R147-4
@ -16,36 +15,20 @@ pénalité et désignés par lui en tenant compte de la répartition des sièges
les différentes catégories représentées en son sein.<br /> les différentes catégories représentées en son sein.<br />
Le conseil de l'organisme local nomme cinq représentants de chaque profession de Le conseil de l'organisme local nomme cinq représentants de chaque profession de
santé, sur proposition de l'instance paritaire prévue par la convention santé, des fournisseurs et autres prestataires de service, sur proposition de
nationale mentionnée à l'article L. 162-14-1 au niveau départemental, ou à l'instance paritaire prévue par la convention nationale mentionnée aux articles
défaut au niveau régional :<br /> L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 322-5, L. 322-5-2,
L. 162-16-1 et L. 165-6 au niveau départemental, ou à défaut au niveau régional
- pour les médecins, de la commission paritaire locale ;<br /> :<br />
- pour les chirurgiens-dentistes, de la commission paritaire départementale ;<br />
- pour les directeurs de laboratoire, de la commission conventionnelle paritaire
régionale ;<br />
- pour les sages-femmes, de la commission paritaire régionale ;<br />
- pour les masseurs-kinésithérapeutes, de la commission socioprofessionnelle
départementale ;<br />
- pour les infirmières, de la commission paritaire départementale ;<br />
- pour les orthophonistes, de la commission paritaire départementale ;<br />
- pour les orthoptistes, de la commission départementale régionale.<br />
En l'absence d'instance paritaire conventionnelle, les représentants des En l'absence d'instance paritaire conventionnelle, les représentants des
professions de santé sont proposés par les organisations syndicales professions de santé, des fournisseurs et des autres prestataires de services
représentatives. Les sièges de représentants sont attribués aux organisations sont proposés par les organisations syndicales représentatives. Les sièges de
syndicales en fonction de leurs effectifs établis par la dernière enquête de représentants sont attribués aux organisations syndicales en fonction de leurs
représentativité mentionnée à l'article L. 162-33. A défaut de proposition dans effectifs établis par la dernière enquête de représentativité mentionnée à
le mois qui suit la demande adressée aux organisations syndicales l'article L. 162-33.A défaut de proposition dans le mois qui suit la demande
représentatives par le conseil de l'organisme, le préfet arrête les noms de ces adressée aux organisations syndicales représentatives par le conseil de
représentants.<br /> l'organisme, le préfet arrête les noms de ces représentants.<br />
Le conseil de l'organisme local tel que défini à l'article R. 147-1 nomme cinq Le conseil de l'organisme local tel que défini à l'article R. 147-1 nomme cinq
représentants des établissements de santé après avis de l'agence régionale de représentants des établissements de santé après avis de l'agence régionale de
@ -55,12 +38,20 @@ nationales représentatives des établissements publics de santé et des
sur proposition des organisations nationales représentatives de ces sur proposition des organisations nationales représentatives de ces
établissements.<br /> établissements.<br />
Le conseil de l'organisme local défini à l'article R. 147-1 nomme cinq
représentants des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes
mentionnés à l'article L. 342-1 du code de l'action sociale et des familles,
après avis de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales parmi
les représentants dans la région des organisations nationales représentatives
desdits établissements sur proposition de ces organisations.<br />
Les membres de la commission sont nommés pour la durée du mandat du conseil.<br /> Les membres de la commission sont nommés pour la durée du mandat du conseil.<br />
Le président de la commission est élu par ses membres. Les représentants des Le président de la commission est élu par ses membres. Les représentants des
professionnels de santé et ceux des établissements de santé prennent part à professionnels de santé, des établissements de santé, des établissements
l'élection du président de la formation de la commission à laquelle ils d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, des fournisseurs et des autres
participent.<br /> prestataires de services prennent part à l'élection du président de la formation
de la commission à laquelle ils participent.<br />
Les membres de la commission ne peuvent siéger lorsqu'ils ont un intérêt Les membres de la commission ne peuvent siéger lorsqu'ils ont un intérêt
personnel ou direct à l'affaire qui est examinée.<br /> personnel ou direct à l'affaire qui est examinée.<br />
@ -75,9 +66,11 @@ pour la durée du mandat qui reste à courir.<br />
La commission ne peut donner son avis que si sont au moins présents :<br /> La commission ne peut donner son avis que si sont au moins présents :<br />
- trois de ses membres, lorsqu'elle siège sans la présence de représentants des -trois de ses membres, lorsqu'elle siège sans la présence de représentants des
professionnels de santé ou des établissements de santé ;<br /> professionnels de santé ou des établissements de santé ou des établissements
d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, ou des fournisseurs, ou des
autres prestataires de services ;<br />
- six de ses membres, lorsque ces représentants y participent.<br /> -six de ses membres, lorsque ces représentants y participent.<br />
Les membres de la commission sont soumis au secret des délibérations. Les membres de la commission sont soumis au secret des délibérations.

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@ -1,11 +1,10 @@
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État: MODIFIE État: TRANSFERE
Type: AUTONOME Type: AUTONOME
Date de début: 2005-08-25 Date de début: 2009-01-01
Date de fin: 2009-01-01 Date de fin: 2009-08-22
Identifiant: LEGIARTI000006747320 Identifiant: LEGIARTI000020062825
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R05AXXAA URL: article/LEGI/ARTI/00/00/20/06/28/LEGIARTI000020062825.xml
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747320.xml
--- ---
###### Article R147-5 ###### Article R147-5
@ -19,10 +18,10 @@ l'article R. 147-4 du présent code est constituée au sein de chaque groupement
et est composée de cinq membres du conseil d'administration de ce groupement.<br /> et est composée de cinq membres du conseil d'administration de ce groupement.<br />
Lorsqu'une pénalité est susceptible d'être prononcée à l'encontre d'un Lorsqu'une pénalité est susceptible d'être prononcée à l'encontre d'un
professionnel de santé, cinq représentants de la même profession participent à professionnel de santé, d'un fournisseur ou autre prestataire de services, cinq
la commission. Ils sont nommés par le directeur du groupement parmi des représentants de la même profession participent à la commission. Ils sont nommés
représentants, pour chaque profession, des organisations syndicales les plus par le directeur du groupement parmi des représentants, pour chaque profession,
représentatives.<br /> des organisations syndicales les plus représentatives.<br />
Lorsqu'une pénalité est envisagée à l'encontre d'un établissement de santé, cinq Lorsqu'une pénalité est envisagée à l'encontre d'un établissement de santé, cinq
représentants des établissements de santé participent à la commission. Ils sont représentants des établissements de santé participent à la commission. Ils sont

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@ -1,11 +1,10 @@
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État: MODIFIE État: MODIFIE
Type: AUTONOME Type: AUTONOME
Date de début: 2006-12-14 Date de début: 2009-01-01
Date de fin: 2009-01-01 Date de fin: 2009-08-22
Identifiant: LEGIARTI000006747322 Identifiant: LEGIARTI000020062807
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R06AXXAB URL: article/LEGI/ARTI/00/00/20/06/28/LEGIARTI000020062807.xml
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747322.xml
--- ---
###### Article R147-6 ###### Article R147-6
@ -14,13 +13,13 @@ Peuvent faire l'objet d'une pénalité :<br />
1° Les assurés :<br /> 1° Les assurés :<br />
- qui, dans le but d'obtenir ou de faire obtenir une prestation d'assurance -qui, dans le but d'obtenir ou de faire obtenir une prestation d'assurance
maladie ou d'accident de travail, soit fournissent de fausses déclarations maladie ou d'accident de travail, soit fournissent de fausses déclarations
relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou relatives à l'état civil, la résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou
les ressources, soit qui omettent de déclarer la modification d'une ou plusieurs les ressources, soit qui omettent de déclarer la modification d'une ou plusieurs
de ces mêmes déclarations ;<br /> de ces mêmes déclarations ;<br />
- qui ne respectent pas :<br /> -qui ne respectent pas :<br />
a) Le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article L. 161-31 et les a) Le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article L. 161-31 et les
obligations qui en découlent, prévues notamment aux articles R. 161-33-3 et R. obligations qui en découlent, prévues notamment aux articles R. 161-33-3 et R.
@ -29,7 +28,7 @@ obligations qui en découlent, prévues notamment aux articles R. 161-33-3 et R.
b) La condition prévue, pour bénéficier d'indemnités journalières, au 5° de b) La condition prévue, pour bénéficier d'indemnités journalières, au 5° de
l'article L. 321-1 et au 2° de l'article L. 431-1, d'être dans l'incapacité de l'article L. 321-1 et au 2° de l'article L. 431-1, d'être dans l'incapacité de
continuer ou de reprendre son travail sous réserve des dispositions de l'article continuer ou de reprendre son travail sous réserve des dispositions de l'article
L. 323-3 et du troisième alinéa de l'article L. 433-1.<br /> L. 323-3 et du troisième alinéa de l'article L. 433-1 .<br />
2° Les employeurs :<br /> 2° Les employeurs :<br />
@ -42,13 +41,13 @@ assuré d'indemnités journalières.<br />
3° Les professionnels de santé libéraux et les praticiens statutaires à temps 3° Les professionnels de santé libéraux et les praticiens statutaires à temps
plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité
libérale :<br /> libérale ainsi que les fournisseurs ou autres prestataires de services :<br />
- dont la responsabilité a été reconnue dans le détournement de l'usage de la -dont la responsabilité a été reconnue dans le détournement de l'usage de la
carte mentionnée à l'article L. 161-31 ou les abus constatés dans les conditions carte mentionnée à l'article L. 161-31 ou les abus constatés dans les conditions
prévues au II de l'article L. 315-1 ;<br /> prévues au II de l'article L. 315-1 ;<br />
- qui ne respectent pas :<br /> -qui ne respectent pas :<br />
a) Le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article L. 161-33 ;<br /> a) Le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article L. 161-33 ;<br />
@ -70,11 +69,11 @@ e) L'obligation faite au pharmacien par l'article R. 162-20-6, reprenant
l'article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement l'article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement
le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance ;<br /> le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance ;<br />
f) L'obligation faite à tout professionnel de santé délivrant des produits ou f) L'obligation faite à tout professionnel de santé ou fournisseur délivrant des
articles pris en charge par l'assurance maladie de mentionner les informations produits ou articles pris en charge par l'assurance maladie de mentionner les
prévues par l'article L. 162-36 et, s'agissant des pharmaciens, l'obligation de informations prévues par l'article L. 162-36 et, s'agissant des pharmaciens,
communiquer à l'assuré la charge que les médicaments délivrés représente pour l'obligation de communiquer à l'assuré la charge que les médicaments délivrés
l'assurance maladie en application de l'article L. 161-31 ;<br /> représente pour l'assurance maladie en application de l'article L. 161-31 ;<br />
g) Les règles prises pour application de la sous-section 4 de la section 4 du g) Les règles prises pour application de la sous-section 4 de la section 4 du
chapitre Ier du titre VI du livre Ier du présent code relatives aux modalités de chapitre Ier du titre VI du livre Ier du présent code relatives aux modalités de
@ -85,12 +84,44 @@ h) L'obligation de faire figurer sur la feuille d'accident prévue à l'article
441-5 les actes accomplis au titre du livre IV ;<br /> 441-5 les actes accomplis au titre du livre IV ;<br />
i) L'obligation, pour les assurés sociaux relevant d'un protocole mentionné à i) L'obligation, pour les assurés sociaux relevant d'un protocole mentionné à
l'article L. 324-1, de conformité des prescriptions avec ce protocole.<br /> l'article L. 324-1, de conformité des prescriptions avec ce protocole ;<br />
j) Le mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et R.
322-10-1 ainsi que les modalités de facturation des frais de transport
mentionnés aux articles L. 322-5-1 et R. 322-10-2 à R. 322-10-7 ;
<br clear="none" />
<br clear="none" />k) Le tact et la mesure dans la facturation à un assuré d'un
dépassement d'honoraires. Le respect du tact et de la mesure s'apprécie au
regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la situation
financière de l'assuré, de la notoriété du praticien, de la complexité de l'acte
réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient, ainsi que du
pourcentage d'actes avec dépassement et du montant moyen de dépassement
pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé
exerçant dans le même département. Le directeur de l'organisme local adresse la
mise en garde prévue à l'article R. 147-2 ou la notification prévue au premier
alinéa de l'article R. 147-3, indiquant obligatoirement le nombre et le montant
des dépassements reprochés. Il en adresse simultanément copie au conseil
départemental de l'ordre dont relève, le cas échéant, le professionnel concerné,
qui peut engager la procédure prévue aux articles L. 4126-1 et suivants du code
de la santé publique. Le directeur de l'organisme local conserve également la
possibilité, s'il l'estime nécessaire, d'engager la procédure prévue à l'
article L. 145-1 du code de la sécurité sociale ; <br clear="none" />
<br clear="none" />l) L'obligation prévue par l' article L. 1111-3 du code de la
santé publique relative à l'information écrite préalable précisant le tarif des
actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé ;
<br clear="none" />
<br clear="none" />― ayant fait ou tenté de faire obstacle aux activités de
contrôle de l'assurance maladie dans le cadre de contrôles réalisés à la suite
d'une décision de mise sous accord préalable définie à l'article L. 162-1-15 par
l'absence de réponse aux questions de l'organisme local ou du service médical ou
par la non-transmission ou la transmission abusivement tardive de documents
nécessaires à l'exercice de ce contrôle et dont les intéressés ne pouvaient
ignorer l'obligation dans laquelle ils se trouvaient de les transmettre.<br />
L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au
dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures
conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles par un conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles par un
professionnel de santé.<br /> professionnel de santé, un fournisseur ou un autre prestataire de services.<br />
4° Les établissements de santé :<br /> 4° Les établissements de santé :<br />
@ -115,4 +146,15 @@ et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie ;<br />
f) En cas de non-respect de l'obligation faite à tout établissement de santé f) En cas de non-respect de l'obligation faite à tout établissement de santé
délivrant des produits ou articles pris en charge par l'assurance maladie de délivrant des produits ou articles pris en charge par l'assurance maladie de
mentionner les informations prévues par l'article L. 162-36. mentionner les informations prévues par l'article L. 162-36.<br />
5° Les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes :
<br clear="none" />
<br clear="none" />a) N'ayant pas respecté les formalités administratives
relatives à : <br clear="none" />
<br clear="none" />― l'obligation d'établir la demande de prise en charge prévue
à l'article R. 174-15 ; <br clear="none" />
<br clear="none" />― la transmission du tableau prévu à l'article D. 174-3 ;
<br clear="none" />
<br clear="none" />b) Pour les faits mentionnés au 3° du présent article du fait
de leurs salariés.

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@ -1,11 +1,10 @@
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État: MODIFIE État: MODIFIE
Type: AUTONOME Type: AUTONOME
Date de début: 2005-08-25 Date de début: 2009-01-01
Date de fin: 2009-01-01 Date de fin: 2009-08-22
Identifiant: LEGIARTI000006747323 Identifiant: LEGIARTI000020062804
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R07AXXAA URL: article/LEGI/ARTI/00/00/20/06/28/LEGIARTI000020062804.xml
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747323.xml
--- ---
###### Article R147-7 ###### Article R147-7
@ -24,6 +23,11 @@ entre 500 et 2 000 euros ;<br />
c) Compris entre 500 euros et deux fois le plafond de la sécurité sociale en c) Compris entre 500 euros et deux fois le plafond de la sécurité sociale en
vigueur à la date des faits lorsque le montant présenté indûment au vigueur à la date des faits lorsque le montant présenté indûment au
remboursement ou mis indûment à la charge de l'assurance maladie est supérieur à remboursement ou mis indûment à la charge de l'assurance maladie est supérieur à
2 000 euros.<br /> 2 000 euros ;<br />
d) Une pénalité financière proportionnelle aux dépassements sur les actes pour
lesquels le tact et la mesure n'ont pas été respectés pour les cas mentionnés au
k du 3° de l'article R. 147-6, dans la limite de deux fois le montant de ces
dépassements.<br />
Ce montant est doublé en cas de récidive. Ce montant est doublé en cas de récidive.