Arrêté du 23 octobre 2013 relatif à la déclaration des personnes désirant enseigner, animer ou encadrer une activité physique ou sportive ou entraîner ses pratiquants contre rémunération

Ministère: Ministère des sports, de la jeunesse, de l'éducation populaire et de la vie associative
Nature: ARRETE
Identifiant: JORFTEXT000028214556
NOR: SPOV1327275A
URL: texte/version/JORF/TEXT/00/00/28/21/45/JORFTEXT000028214556.xml
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État: MODIFIE
Type: AUTONOME
Date de début: 2008-04-30
Date de fin: 2013-11-20
Identifiant: LEGIARTI000018760471
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/18/76/04/LEGIARTI000018760471.xml
Date de début: 2013-11-20
Date de fin: 2016-06-10
Identifiant: LEGIARTI000028215971
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/28/21/59/LEGIARTI000028215971.xml
---
###### Article Annexe II-12 (art. A212-176)
<p align="left">
<p align="center">
<br />
DÉCLARATION DES PERSONNES DÉSIRANT ENSEIGNER, ANIMER OU ENCADRER UNE OU DES
ACTIVITÉS PHYSIQUES OU SPORTIVES, OU ENTRAÎNER SES PRATIQUANTS CONTRE
RÉMUNÉRATIONS
ACTIVITÉS PHYSIQUES OU SPORTIVES OU ENTRAÎNER SES PRATIQUANTS CONTRE
RÉMUNÉRATION
</p>
<p align="justify">
(A déposer à la préfecture du département d'exercice ou du principal
exercice.)
</p>
<p align="justify">
I. ― Etat civil<br />
<p align="left"></p>
<p align="left">
<br />
Nom :<br />
A déposer à la direction départementale de la cohésion sociale (ou direction
départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations) du
département d'exercice ou de l'exercice principal.<br />
Prénom :<br />
I. - Etat civil.<br />
Domicile :<br />
Nom de naissance :<br />
Nom d'usage :<br />
Prénom(s) :<br />
Date et lieu de naissance :<br />
Nationalité :
</p>
<p align="justify">II. ― Qualification</p>
<p align="justify">
Diplômes, titres à finalité professionnelle et certificats de qualification
professionnelle (1) :<br />
Nationalité :<br />
Numéro du diplôme :<br />
Pour les personnes nées à l'étranger, noms et prénoms du père et de la mère
:<br />
(ou du titre à finalité professionnelle, ou du certificat de qualification
professionnelle).<br />
II. - Coordonnées<br />
Date d'obtention :<br />
Adresse :<br />
ou autorisation d'exercice :<br />
Téléphone :<br />
Numéro d'autorisation :<br />
Portable :<br />
ou diplôme préparé (pour les personnes en formation) :
</p>
<p align="justify">III. ― Activités physiques ou sportives encadrées</p>
<p align="justify">
Nature des fonctions assurées :<br />
Télécopie :<br />
Conditions d'exercice :<br />
Courriel :<br />
Lieux d'exercice :<br />
III. - Qualification.<br />
Types d'établissements d'exercice :<br />
Pour les titulaires de qualifications françaises (diplômes, titres à finalité
professionnelle, certificats de qualification professionnelle) :<br />
Date du début d'exercice :<br />
Type de qualification :<br />
Nota. ― Doivent être jointes à cette déclaration :<br />
Activité, spécialité :<br />
― une photographie d'identité ;<br />
Numéro du diplôme, titre ou certificat :<br />
― une copie d'une pièce d'identité ;<br />
Date et lieu d'obtention :<br />
― une copie de chacun des diplômes, titres ou certificats invoqués ou, le cas
échéant, de l'autorisation d'exercice ;<br />
Si diplôme soumis à révision, date de la dernière révision :<br />
― pour les personnes en formation, une copie de l'attestation justifiant des
Pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme (diplômes étrangers hors
Union européenne et Espace économique européen) :<br />
Indiquer l'intitulé du diplôme français équivalent au diplôme du titulaire (se
référer à l'attestation d'équivalence)<br />
Type de qualification :<br />
Activité, spécialité :<br />
Pour les personnes en formation (préparation d'un diplôme français) :<br />
Intitulé du diplôme préparé :<br />
Dates de début et de fin du livret de formation :<br />
Nom et adresse de l'établissement de stage :<br />
Date et fin du stage :<br />
Nom du tuteur de stage :<br />
Pour les bénéficiaires d'une autorisation d'exercice :<br />
Date de la délivrance de l'autorisation d'exercice (date du courrier
ministériel) :<br />
En application de l'article R. 212-84 du code du sport, les diplômes étrangers
sont admis en équivalence par le ministre chargé des sports après avis d'une
commission.<br />
Par ailleurs, les personnes titulaires de qualifications soumises à recyclage
doivent être à jour de cette obligation.<br />
IV. - Activités physiques ou sportives encadrées (à ne pas remplir pour les
personnes en formation).<br />
Pour les salariés :<br />
Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire<br />
Nom et adresse de l'établissement d'exercice :<br />
Activité encadrée :<br />
Discipline :<br />
Dates de début et de fin d'exercice :<br />
Seules les informations connues au moment de la déclaration doivent être
renseignées. Les autres informations devront être communiquées à
l'administration dès qu'elles seront connues.<br />
Pour les indépendants :<br />
Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire<br />
Dénomination sociale :<br />
Forme juridique :<br />
Numéro SIRET :<br />
Adresse :<br />
Téléphone fixe :<br />
Portable :<br />
Télécopie :<br />
Courriel :<br />
Activité encadrée :<br />
Discipline :<br />
Lieu d'exercice principal :<br />
Adresse du lieu d'exercice principal :<br />
Date de début d'exercice :<br />
Nota. - Doivent être jointes à cette déclaration :<br />
- une photographie d'identité ;<br />
- une copie d'une pièce d'identité ;<br />
- une copie de chacun des diplômes, titres ou certificats invoqués et, le cas
échéant, de l'attestation de révision en cours de validité pour les
qualifications soumises à l'obligation de recyclage ;<br />
- pour les personnes en formation, une copie de l'attestation justifiant des
exigences minimales préalables à la mise en situation pédagogique et toute
pièce justifiant du tutorat (convention de stage, etc.) ;<br />
― une déclaration sur l'honneur attestant l'exactitude des informations
- pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme, une copie de
l'attestation d'équivalence ;<br />
- pour les bénéficiaires d'une autorisation d'exercice, une copie de
l'autorisation d'exercice ;<br />
- une déclaration sur l'honneur attestant l'exactitude des informations
figurant dans la déclaration.<br />
L'intéressé (e) doit toujours être en mesure de présenter à l'autorité
L'intéressé(e) doit toujours être en mesure de présenter à l'autorité
administrative un certificat médical de non-contre-indication à la pratique et
à l'encadrement des activités physiques ou sportives, de moins d'un an.<br />
à l'encadrement des activités physiques ou sportives de moins d'un an. Il doit
également être en mesure de présenter une pièce d'identité ainsi que les
originaux des diplômes, titres à finalité professionnelle et certificats de
qualification professionnelle attestant de sa qualification.<br />
Toute personne procédant à cette déclaration fera l'objet d'une demande
d'extrait de casier judiciaire (bulletin n° 2) auprès du service du casier
judiciaire national, comme prévu à l'article A. 212-180 du code du sport et
conformément à l'article 203 de la loi n° 2004-204 du 9 mars 2004.<br />
(1) En application des articles L. 212-1 et D. 212-52 du code du sport, les
diplômes étrangers sont admis en équivalence par le ministre chargé des sports
après avis d'une commission.
judiciaire national, conformément à l'article 776 du code de procédure pénale.
Le fichier judiciaire automatisé des auteurs d'infractions sexuelles (FIJAIS)
sera également consulté, conformément à l'article 706-53-7 du même code.
</p>
<p align="justify">DÉCLARATION SUR L'HONNEUR</p>
<p align="justify">
Je soussigné (e), éducateur (trice) sportif (ive)<br />
<br />
exerçant ou souhaitant exercer (1) les fonctions prévues à l'article L. 212-1
du code du sport, déclare remplir les conditions fixées par ce même article et
atteste l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration.
</p>
<p align="justify">Date et signature</p>
(1) Rayer la mention inutile.
DÉCLARATION SUR L'HONNEUR<br />
Je soussigné(e), éducateur(trice) sportif(ive) exerçant ou souhaitant exercer
(1) les fonctions prévues à l'article L. 212-1 du code du sport, déclare remplir
les conditions fixées par ces dispositions et ne pas avoir fait l'objet d'une
condamnation m'interdisant l'exercice de ces fonctions, en application de
l'article L. 212-9 du même code.<br />
J'atteste l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration.<br />
Date et signature<br />
<em>(1) Rayer la mention inutile. </em>

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État: MODIFIE
Type: AUTONOME
Date de début: 2008-04-30
Date de fin: 2013-11-20
Identifiant: LEGIARTI000018761366
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/18/76/13/LEGIARTI000018761366.xml
Date de début: 2013-11-20
Date de fin: 2016-06-10
Identifiant: LEGIARTI000028215967
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/28/21/59/LEGIARTI000028215967.xml
---
###### Article A212-176
La déclaration prévue aux articles R. 212-85 et R. 212-87, dont un exemplaire
type figure à l'annexe II-12 comporte les nom, prénoms, date et lieu de
naissance et domicile des intéressés, et fait mention des diplômes, titres à
finalité professionnelle, certificats de qualification professionnelle ou
autorisation d'exercice, ou, pour les personnes en formation, de la
qualification préparée.<br />
type figure à l'annexe II-12, comporte les nom, prénoms, date et lieu de
naissance, nationalité, coordonnées et domicile des intéressés. Pour les
personnes nées à l'étranger, elle comporte également les noms et prénoms du père
et de la mère. Elle fait mention des diplômes, titres à finalité professionnelle
et certificats de qualification professionnelle, de leur date et lieu
d'obtention ainsi que de la date de la dernière révision si la qualification est
soumise à révision. Le cas échéant, elle fait mention de l'autorisation
d'exercice, de l'équivalence de diplôme ou, pour les personnes en formation, de
la qualification préparée, des stages pratiques et des dates du livret de
formation.<br />
Sont jointes à cette déclaration une copie d'une pièce d'identité, une
photographie d'identité, une déclaration sur l'honneur attestant de l'exactitude
des informations figurant dans le formulaire de déclaration et une copie simple
de chacun des diplômes, titres, certificats ou autorisation invoqués, ou, pour
les personnes en formation, l'attestation justifiant des exigences minimales
préalables à la mise en situation pédagogique et toute pièce justifiant du
tutorat.
de chacun des diplômes, titres, certificats invoqués. Le cas échéant, sont
jointes une copie de l'autorisation d'exercice, de l'équivalence de diplôme ou,
pour les personnes en formation, l'attestation justifiant des exigences
minimales préalables à la mise en situation pédagogique et toute pièce
justifiant du tutorat.