Arrêté du 23 octobre 2013 relatif à la déclaration des personnes désirant enseigner, animer ou encadrer une activité physique ou sportive ou entraîner ses pratiquants contre rémunération
Ministère: Ministère des sports, de la jeunesse, de l'éducation populaire et de la vie associative Nature: ARRETE Identifiant: JORFTEXT000028214556 NOR: SPOV1327275A URL: texte/version/JORF/TEXT/00/00/28/21/45/JORFTEXT000028214556.xml
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État: MODIFIE
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Type: AUTONOME
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Date de début: 2008-04-30
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Date de fin: 2013-11-20
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Identifiant: LEGIARTI000018760471
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URL: article/LEGI/ARTI/00/00/18/76/04/LEGIARTI000018760471.xml
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Date de début: 2013-11-20
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Date de fin: 2016-06-10
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Identifiant: LEGIARTI000028215971
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URL: article/LEGI/ARTI/00/00/28/21/59/LEGIARTI000028215971.xml
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###### Article Annexe II-12 (art. A212-176)
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<p align="left">
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<p align="center">
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<br />
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DÉCLARATION DES PERSONNES DÉSIRANT ENSEIGNER, ANIMER OU ENCADRER UNE OU DES
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ACTIVITÉS PHYSIQUES OU SPORTIVES, OU ENTRAÎNER SES PRATIQUANTS CONTRE
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RÉMUNÉRATIONS
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ACTIVITÉS PHYSIQUES OU SPORTIVES OU ENTRAÎNER SES PRATIQUANTS CONTRE
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RÉMUNÉRATION
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</p>
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<p align="justify">
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(A déposer à la préfecture du département d'exercice ou du principal
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exercice.)
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</p>
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<p align="justify">
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I. ― Etat civil<br />
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<p align="left"></p>
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<p align="left">
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<br />
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Nom :<br />
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A déposer à la direction départementale de la cohésion sociale (ou direction
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départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations) du
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département d'exercice ou de l'exercice principal.<br />
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Prénom :<br />
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I. - Etat civil.<br />
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Domicile :<br />
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Nom de naissance :<br />
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Nom d'usage :<br />
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Prénom(s) :<br />
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Date et lieu de naissance :<br />
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Nationalité :
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</p>
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<p align="justify">II. ― Qualification</p>
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<p align="justify">
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Diplômes, titres à finalité professionnelle et certificats de qualification
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professionnelle (1) :<br />
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Nationalité :<br />
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Numéro du diplôme :<br />
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Pour les personnes nées à l'étranger, noms et prénoms du père et de la mère
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:<br />
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(ou du titre à finalité professionnelle, ou du certificat de qualification
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professionnelle).<br />
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II. - Coordonnées<br />
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Date d'obtention :<br />
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Adresse :<br />
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ou autorisation d'exercice :<br />
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Téléphone :<br />
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Numéro d'autorisation :<br />
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Portable :<br />
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ou diplôme préparé (pour les personnes en formation) :
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</p>
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<p align="justify">III. ― Activités physiques ou sportives encadrées</p>
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<p align="justify">
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Nature des fonctions assurées :<br />
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Télécopie :<br />
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Conditions d'exercice :<br />
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Courriel :<br />
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Lieux d'exercice :<br />
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III. - Qualification.<br />
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Types d'établissements d'exercice :<br />
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Pour les titulaires de qualifications françaises (diplômes, titres à finalité
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professionnelle, certificats de qualification professionnelle) :<br />
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Date du début d'exercice :<br />
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Type de qualification :<br />
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Nota. ― Doivent être jointes à cette déclaration :<br />
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Activité, spécialité :<br />
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||||
― une photographie d'identité ;<br />
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Numéro du diplôme, titre ou certificat :<br />
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― une copie d'une pièce d'identité ;<br />
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Date et lieu d'obtention :<br />
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― une copie de chacun des diplômes, titres ou certificats invoqués ou, le cas
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échéant, de l'autorisation d'exercice ;<br />
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Si diplôme soumis à révision, date de la dernière révision :<br />
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― pour les personnes en formation, une copie de l'attestation justifiant des
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Pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme (diplômes étrangers hors
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Union européenne et Espace économique européen) :<br />
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Indiquer l'intitulé du diplôme français équivalent au diplôme du titulaire (se
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référer à l'attestation d'équivalence)<br />
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Type de qualification :<br />
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Activité, spécialité :<br />
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Pour les personnes en formation (préparation d'un diplôme français) :<br />
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Intitulé du diplôme préparé :<br />
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Dates de début et de fin du livret de formation :<br />
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Nom et adresse de l'établissement de stage :<br />
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Date et fin du stage :<br />
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Nom du tuteur de stage :<br />
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Pour les bénéficiaires d'une autorisation d'exercice :<br />
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Date de la délivrance de l'autorisation d'exercice (date du courrier
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ministériel) :<br />
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||||
En application de l'article R. 212-84 du code du sport, les diplômes étrangers
|
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sont admis en équivalence par le ministre chargé des sports après avis d'une
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commission.<br />
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||||
Par ailleurs, les personnes titulaires de qualifications soumises à recyclage
|
||||
doivent être à jour de cette obligation.<br />
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IV. - Activités physiques ou sportives encadrées (à ne pas remplir pour les
|
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personnes en formation).<br />
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Pour les salariés :<br />
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Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire<br />
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Nom et adresse de l'établissement d'exercice :<br />
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||||
Activité encadrée :<br />
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Discipline :<br />
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Dates de début et de fin d'exercice :<br />
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||||
Seules les informations connues au moment de la déclaration doivent être
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renseignées. Les autres informations devront être communiquées à
|
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l'administration dès qu'elles seront connues.<br />
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||||
Pour les indépendants :<br />
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Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire<br />
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Dénomination sociale :<br />
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Forme juridique :<br />
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Numéro SIRET :<br />
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Adresse :<br />
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Téléphone fixe :<br />
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Portable :<br />
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Télécopie :<br />
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Courriel :<br />
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||||
Activité encadrée :<br />
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||||
Discipline :<br />
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||||
Lieu d'exercice principal :<br />
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Adresse du lieu d'exercice principal :<br />
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Date de début d'exercice :<br />
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Nota. - Doivent être jointes à cette déclaration :<br />
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||||
- une photographie d'identité ;<br />
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||||
- une copie d'une pièce d'identité ;<br />
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||||
- une copie de chacun des diplômes, titres ou certificats invoqués et, le cas
|
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échéant, de l'attestation de révision en cours de validité pour les
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||||
qualifications soumises à l'obligation de recyclage ;<br />
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||||
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||||
- pour les personnes en formation, une copie de l'attestation justifiant des
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||||
exigences minimales préalables à la mise en situation pédagogique et toute
|
||||
pièce justifiant du tutorat (convention de stage, etc.) ;<br />
|
||||
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||||
― une déclaration sur l'honneur attestant l'exactitude des informations
|
||||
- pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme, une copie de
|
||||
l'attestation d'équivalence ;<br />
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||||
- pour les bénéficiaires d'une autorisation d'exercice, une copie de
|
||||
l'autorisation d'exercice ;<br />
|
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|
||||
- une déclaration sur l'honneur attestant l'exactitude des informations
|
||||
figurant dans la déclaration.<br />
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||||
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||||
L'intéressé (e) doit toujours être en mesure de présenter à l'autorité
|
||||
L'intéressé(e) doit toujours être en mesure de présenter à l'autorité
|
||||
administrative un certificat médical de non-contre-indication à la pratique et
|
||||
à l'encadrement des activités physiques ou sportives, de moins d'un an.<br />
|
||||
à l'encadrement des activités physiques ou sportives de moins d'un an. Il doit
|
||||
également être en mesure de présenter une pièce d'identité ainsi que les
|
||||
originaux des diplômes, titres à finalité professionnelle et certificats de
|
||||
qualification professionnelle attestant de sa qualification.<br />
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||||
Toute personne procédant à cette déclaration fera l'objet d'une demande
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||||
d'extrait de casier judiciaire (bulletin n° 2) auprès du service du casier
|
||||
judiciaire national, comme prévu à l'article A. 212-180 du code du sport et
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||||
conformément à l'article 203 de la loi n° 2004-204 du 9 mars 2004.<br />
|
||||
|
||||
(1) En application des articles L. 212-1 et D. 212-52 du code du sport, les
|
||||
diplômes étrangers sont admis en équivalence par le ministre chargé des sports
|
||||
après avis d'une commission.
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||||
judiciaire national, conformément à l'article 776 du code de procédure pénale.
|
||||
Le fichier judiciaire automatisé des auteurs d'infractions sexuelles (FIJAIS)
|
||||
sera également consulté, conformément à l'article 706-53-7 du même code.
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||||
</p>
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||||
<p align="justify">DÉCLARATION SUR L'HONNEUR</p>
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||||
<p align="justify">
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||||
Je soussigné (e), éducateur (trice) sportif (ive)<br />
|
||||
<br />
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||||
|
||||
exerçant ou souhaitant exercer (1) les fonctions prévues à l'article L. 212-1
|
||||
du code du sport, déclare remplir les conditions fixées par ce même article et
|
||||
atteste l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration.
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||||
</p>
|
||||
<p align="justify">Date et signature</p>
|
||||
(1) Rayer la mention inutile.
|
||||
DÉCLARATION SUR L'HONNEUR<br />
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||||
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||||
Je soussigné(e), éducateur(trice) sportif(ive) exerçant ou souhaitant exercer
|
||||
(1) les fonctions prévues à l'article L. 212-1 du code du sport, déclare remplir
|
||||
les conditions fixées par ces dispositions et ne pas avoir fait l'objet d'une
|
||||
condamnation m'interdisant l'exercice de ces fonctions, en application de
|
||||
l'article L. 212-9 du même code.<br />
|
||||
|
||||
J'atteste l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration.<br />
|
||||
|
||||
Date et signature<br />
|
||||
|
||||
<em>(1) Rayer la mention inutile. </em>
|
||||
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@ -1,25 +1,31 @@
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||||
État: MODIFIE
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||||
Type: AUTONOME
|
||||
Date de début: 2008-04-30
|
||||
Date de fin: 2013-11-20
|
||||
Identifiant: LEGIARTI000018761366
|
||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/18/76/13/LEGIARTI000018761366.xml
|
||||
Date de début: 2013-11-20
|
||||
Date de fin: 2016-06-10
|
||||
Identifiant: LEGIARTI000028215967
|
||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/28/21/59/LEGIARTI000028215967.xml
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###### Article A212-176
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La déclaration prévue aux articles R. 212-85 et R. 212-87, dont un exemplaire
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type figure à l'annexe II-12 comporte les nom, prénoms, date et lieu de
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||||
naissance et domicile des intéressés, et fait mention des diplômes, titres à
|
||||
finalité professionnelle, certificats de qualification professionnelle ou
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||||
autorisation d'exercice, ou, pour les personnes en formation, de la
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||||
qualification préparée.<br />
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||||
type figure à l'annexe II-12, comporte les nom, prénoms, date et lieu de
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||||
naissance, nationalité, coordonnées et domicile des intéressés. Pour les
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||||
personnes nées à l'étranger, elle comporte également les noms et prénoms du père
|
||||
et de la mère. Elle fait mention des diplômes, titres à finalité professionnelle
|
||||
et certificats de qualification professionnelle, de leur date et lieu
|
||||
d'obtention ainsi que de la date de la dernière révision si la qualification est
|
||||
soumise à révision. Le cas échéant, elle fait mention de l'autorisation
|
||||
d'exercice, de l'équivalence de diplôme ou, pour les personnes en formation, de
|
||||
la qualification préparée, des stages pratiques et des dates du livret de
|
||||
formation.<br />
|
||||
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||||
Sont jointes à cette déclaration une copie d'une pièce d'identité, une
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||||
photographie d'identité, une déclaration sur l'honneur attestant de l'exactitude
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||||
des informations figurant dans le formulaire de déclaration et une copie simple
|
||||
de chacun des diplômes, titres, certificats ou autorisation invoqués, ou, pour
|
||||
les personnes en formation, l'attestation justifiant des exigences minimales
|
||||
préalables à la mise en situation pédagogique et toute pièce justifiant du
|
||||
tutorat.
|
||||
de chacun des diplômes, titres, certificats invoqués. Le cas échéant, sont
|
||||
jointes une copie de l'autorisation d'exercice, de l'équivalence de diplôme ou,
|
||||
pour les personnes en formation, l'attestation justifiant des exigences
|
||||
minimales préalables à la mise en situation pédagogique et toute pièce
|
||||
justifiant du tutorat.
|
||||
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