Arrêté du 20 avril 2017 relatif au questionnaire de santé exigé pour le renouvellement d'une licence sportive
Ministère: Ministère de la ville, de la jeunesse et des sports Nature: ARRETE Identifiant: JORFTEXT000034567828 NOR: VJSV1712186A URL: texte/version/JORF/TEXT/00/00/34/56/78/JORFTEXT000034567828.xml
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@ -39,3 +39,4 @@ Identifiant: LEGISCTA000020898273
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- [Article Annexe II-19 (art. A222-14)](article_annexe_ii-19_art_a222-14.md)
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- [Article Annexe II-20](article_annexe_ii-20.md)
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- [Article Annexe II-21](article_annexe_ii-21.md)
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- [Article Annexe II-22(art. A231-1)](article_annexe_ii-22art_a231-1.md)
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État: MODIFIE
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Type: AUTONOME
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Date de début: 2017-05-05
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Date de fin: 2017-09-15
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Identifiant: LEGIARTI000034577702
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URL: article/LEGI/ARTI/00/00/34/57/77/LEGIARTI000034577702.xml
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###### Article Annexe II-22(art. A231-1)
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<p align="center"></p>
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<p align="center">Renouvellement de licence d'une fédération sportive</p>
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<p align="center">Questionnaire de santé “ QS-SPORT ”</p>
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Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat
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médical pour renouveler votre licence sportive.<br />
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<table border="1">
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<tbody>
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<tr>
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<th>
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RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON.<br />
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DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS :
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</th>
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<th>
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<br />
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OUI
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</th>
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<th>
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<br />
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NON
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</th>
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</tr>
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<tr>
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<td align="left">
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<br />
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1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause
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cardiaque ou inexpliquée ?
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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</tr>
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<tr>
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<td align="left">
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<br />
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2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un
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essoufflement inhabituel ou un malaise ?
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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</tr>
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<tr>
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<td align="left">
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<br />
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3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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</tr>
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<tr>
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<td align="left">
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<br />
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4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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</tr>
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<tr>
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<td align="left">
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<br />
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5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des
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raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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</tr>
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<tr>
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<td align="left">
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<br />
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6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors
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contraception et désensibilisation aux allergies) ?
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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</tr>
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<tr>
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<td align="left">A ce jour :<br /></td>
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<td align="left" />
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<td align="left" />
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</tr>
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<tr>
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<td align="left">
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<br />
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7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à
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un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse,
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luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers
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mois ?
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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</tr>
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<tr>
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<td align="left">
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<br />
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8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de
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santé ?
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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</tr>
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<tr>
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<td align="left">
|
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<br />
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9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre
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pratique sportive ?
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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</td>
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<td align="left">
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<br />
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□
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||||
</td>
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</tr>
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<tr>
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<td align="left">
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<br />
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NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du
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licencié.
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</td>
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<td align="left" />
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<td align="left" />
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</tr>
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</tbody>
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</table>
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Si vous avez répondu NON à toutes les questions :<br />
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Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités
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prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la
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demande de renouvellement de la licence.<br />
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Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :<br />
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Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce
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questionnaire renseigné.
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@ -6,4 +6,5 @@ Identifiant: LEGISCTA000018761244
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##### Chapitre Ier : Suivi médical des sportifs
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- [Section 1 : Certificat médical et questionnaire de santé](section_1)
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- [Section 2 : Sportifs inscrits sur liste](section_2)
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@ -0,0 +1,9 @@
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Date de début: 2017-05-05
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Date de fin: 2017-08-16
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Identifiant: LEGISCTA000034584467
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###### Section 1 : Certificat médical et questionnaire de santé
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- [Article A231-1](article_a231-1.md)
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@ -0,0 +1,12 @@
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État: MODIFIE
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Type: AUTONOME
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Date de début: 2017-05-05
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Date de fin: 2017-08-16
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||||
Identifiant: LEGIARTI000034584464
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URL: article/LEGI/ARTI/00/00/34/58/44/LEGIARTI000034584464.xml
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||||
###### Article A231-1
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Le questionnaire de santé prévu à l'article D. 231-1-4 figure en annexe II-22.
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