Arrêté du 20 avril 2017 relatif au questionnaire de santé exigé pour le renouvellement d'une licence sportive

Ministère: Ministère de la ville, de la jeunesse et des sports
Nature: ARRETE
Identifiant: JORFTEXT000034567828
NOR: VJSV1712186A
URL: texte/version/JORF/TEXT/00/00/34/56/78/JORFTEXT000034567828.xml
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République française 2017-05-05 00:00:00 +02:00
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@ -39,3 +39,4 @@ Identifiant: LEGISCTA000020898273
- [Article Annexe II-19 (art. A222-14)](article_annexe_ii-19_art_a222-14.md)
- [Article Annexe II-20](article_annexe_ii-20.md)
- [Article Annexe II-21](article_annexe_ii-21.md)
- [Article Annexe II-22(art. A231-1)](article_annexe_ii-22art_a231-1.md)

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État: MODIFIE
Type: AUTONOME
Date de début: 2017-05-05
Date de fin: 2017-09-15
Identifiant: LEGIARTI000034577702
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/34/57/77/LEGIARTI000034577702.xml
---
###### Article Annexe II-22(art. A231-1)
<p align="center"></p>
<p align="center">Renouvellement de licence d'une fédération sportive</p>
<p align="center">Questionnaire de santé “ QS-SPORT ”</p>
Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat
médical pour renouveler votre licence sportive.<br />
<table border="1">
<tbody>
<tr>
<th>
RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON.<br />
DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS :
</th>
<th>
<br />
OUI
</th>
<th>
<br />
NON
</th>
</tr>
<tr>
<td align="left">
<br />
1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause
cardiaque ou inexpliquée ?
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left">
<br />
2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un
essoufflement inhabituel ou un malaise ?
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left">
<br />
3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left">
<br />
4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left">
<br />
5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des
raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left">
<br />
6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors
contraception et désensibilisation aux allergies) ?
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left">A ce jour :<br /></td>
<td align="left" />
<td align="left" />
</tr>
<tr>
<td align="left">
<br />
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à
un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse,
luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers
mois ?
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left">
<br />
8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de
santé ?
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left">
<br />
9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre
pratique sportive ?
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
<td align="left">
<br />
</td>
</tr>
<tr>
<td align="left">
<br />
NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du
licencié.
</td>
<td align="left" />
<td align="left" />
</tr>
</tbody>
</table>
Si vous avez répondu NON à toutes les questions :<br />
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités
prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la
demande de renouvellement de la licence.<br />
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :<br />
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce
questionnaire renseigné.

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@ -6,4 +6,5 @@ Identifiant: LEGISCTA000018761244
##### Chapitre Ier : Suivi médical des sportifs
- [Section 1 : Certificat médical et questionnaire de santé](section_1)
- [Section 2 : Sportifs inscrits sur liste](section_2)

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@ -0,0 +1,9 @@
---
Date de début: 2017-05-05
Date de fin: 2017-08-16
Identifiant: LEGISCTA000034584467
---
###### Section 1 : Certificat médical et questionnaire de santé
- [Article A231-1](article_a231-1.md)

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@ -0,0 +1,12 @@
---
État: MODIFIE
Type: AUTONOME
Date de début: 2017-05-05
Date de fin: 2017-08-16
Identifiant: LEGIARTI000034584464
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/34/58/44/LEGIARTI000034584464.xml
---
###### Article A231-1
Le questionnaire de santé prévu à l'article D. 231-1-4 figure en annexe II-22.