Décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011 modifiant les dispositions relatives au contrôle de la tarification à l'activité des établissements de santé

Application de l'article 115 de la loi 2010-1594.

Ministère: Ministère du travail, de l'emploi et de la santé
Nature: DECRET
Identifiant: JORFTEXT000024611900
NOR: ETSS1121493D
URL: texte/version/JORF/TEXT/00/00/24/61/19/JORFTEXT000024611900.xml
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République française 2011-10-01 00:00:00 +02:00
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@ -10,3 +10,4 @@ Identifiant: LEGISCTA000006173221
- [Article R133-9](article_r133-9.md)
- [Article R133-9-1](article_r133-9-1.md)
- [Article R133-9-2](article_r133-9-2.md)
- [Article R133-9-3](article_r133-9-3.md)

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@ -0,0 +1,19 @@
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État: VIGUEUR
Type: AUTONOME
Date de début: 2011-10-01
Date de fin: 2999-01-01
Identifiant: LEGIARTI000024612721
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/24/61/27/LEGIARTI000024612721.xml
---
###### Article R133-9-3
Lorsqu'à la suite d'un contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18
les caisses adressent une notification de payer des sommes indûment perçues au
regard des dispositions de l'article L. 162-22-6, elles procèdent, avec l'accord
de l'établissement, à la compensation entre les sommes indûment perçues par
l'établissement et les sommes dues par la caisse au titre des sous-facturations,
le cas échéant, constatées à l'occasion du contrôle, en précisant la date, la
cause, la nature et le montant de chacune des sommes dues par la caisse au titre
de ces sous-facturations.

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État: MODIFIE
État: ABROGE
Type: AUTONOME
Date de début: 2010-10-08
Date de fin: 2011-10-01
Identifiant: LEGIARTI000022896478
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/22/89/64/LEGIARTI000022896478.xml
Date de début: 2011-10-01
Date de fin: 2017-04-09
Identifiant: LEGIARTI000024613161
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/24/61/31/LEGIARTI000024613161.xml
---
###### Article R162-42-10
@ -12,30 +12,31 @@ URL: article/LEGI/ARTI/00/00/22/89/64/LEGIARTI000022896478.xml
L'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du
contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen
permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités,
prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le
contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et la date à
laquelle il commence.<br />
prestations ou ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le
contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l'organisation du contrôle
et la date à laquelle il commence.<br />
Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut
être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort.<br />
être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. Il recherche notamment
les surfacturations et les sous-facturations.<br />
L'établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes
chargées du contrôle l'ensemble des documents qu'elles demandent. Les personnes
chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à
l'article R. 166-1.<br />
A l'issue du contrôle, les personnes chargées du contrôle communiquent à
l'établissement de santé par tout moyen permettant de déterminer la date de
réception, un rapport qu'elles datent et signent mentionnant la période,
A l'issue du contrôle, le médecin chargé de l'organisation du contrôle
communique à l'établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer
la date de réception, un rapport qu'il date et signe mentionnant la période,
l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la
méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa
précédent.<br />
A compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de
quinze jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations.A
l'expiration de ce délai, les personnes chargées du contrôle transmettent à
l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la
réponse de l'établissement.<br />
trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A
l'expiration de ce délai, le médecin chargé de l'organisation du contrôle
transmet à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a
lieu, de la réponse de l'établissement.<br />
Au vu de ces éléments, l'unité de coordination peut consulter tout expert
qu'elle juge nécessaire d'entendre.

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État: MODIFIE
État: ABROGE
Type: AUTONOME
Date de début: 2010-10-08
Date de fin: 2011-10-01
Identifiant: LEGIARTI000022896473
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/22/89/64/LEGIARTI000022896473.xml
Date de début: 2011-10-01
Date de fin: 2017-04-09
Identifiant: LEGIARTI000024613154
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/24/61/31/LEGIARTI000024613154.xml
---
###### Article R162-42-11
Lorsque le rapport fait apparaître des manquements aux règles de facturation
fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, des erreurs de
codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée, les caisses qui
ont supporté l'indu transmettent à l'unité de coordination, dans un délai d'un
mois à compter de sa demande, un état des sommes payées au titre des factures
contrôlées et des sommes dues.<br />
codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée, à l'origine de
sommes indûment perçues, l'unité de coordination transmet, par tout moyen
permettant de rapporter sa date de réception, le rapport de contrôle aux caisses
qui ont supporté l'indu et leur demande la date, la cause, la nature et le
montant de chacune des sommes dues et des sommes payées au titre des factures
contrôlées. Simultanément, l'unité de coordination procède de même pour les
sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur
l'échantillon. Les caisses transmettent ces informations à l'unité de
coordination dans un délai de deux mois à compter de sa demande.<br />
La caisse mentionnée aux articles L. 174-2 ou L. 174-18 fait connaître à l'unité
de coordination, dans un délai d'un mois à compter de sa demande, le montant des
recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement de l'année antérieure
au contrôle ou, si le contrôle porte sur une activité, une prestation en
particulier ou des séjours présentant des caractéristiques communes, les
recettes annuelles d'assurance maladie de l'année antérieure au contrôle
afférentes à ceux-ci.<br />
La caisse mentionnée aux articles L. 174-2, L. 174-18 ou L. 752-1 fait connaître
à l'unité de coordination, dans un délai de deux mois à compter de sa demande,
le montant des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement au
titre de l'année civile antérieure au contrôle et, si le contrôle porte sur des
activités, des prestations en particulier ou des ensembles de séjours présentant
des caractéristiques communes, les recettes annuelles d'assurance maladie au
titre de l'année civile antérieure au contrôle afférentes à ceux-ci.<br />
Sur la base de ces éléments, l'unité de coordination adresse à la commission de
contrôle un rapport de synthèse comportant s'il y a lieu un avis sur le montant
de la sanction, accompagné du rapport de contrôle et des observations de
l'établissement.
contrôle et au directeur général de l'agence régionale de santé le rapport
mentionné à l'article R. 162-42-10, le cas échéant les observations de
l'établissement, le montant maximum de la sanction encourue, déterminé
conformément à l'article R. 162-42-12 et un avis sur les observations présentées
par l'établissement.

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État: MODIFIE
Type: AUTONOME
Date de début: 2010-10-08
Date de fin: 2011-10-01
Identifiant: LEGIARTI000022896470
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/22/89/64/LEGIARTI000022896470.xml
Date de début: 2011-10-01
Date de fin: 2017-03-01
Identifiant: LEGIARTI000024613151
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/24/61/31/LEGIARTI000024613151.xml
---
###### Article R162-42-12
Le montant de la sanction est déterminé par le directeur général de l'agence
régionale de santé sur avis de la commission de contrôle en fonction de la
gravité des manquements constatés et dans la limite de 5 % des recettes
annuelles d'assurance maladie de l'établissement.<br />
Le montant de la sanction résultant du contrôle est déterminé par le directeur
général de l'agence régionale de santé après avis de la commission de
contrôle.<br />
Lorsque le contrôle porte sur la totalité de l'activité, le montant de la
sanction est fixé dans la limite de :<br />
Le directeur général de l'agence régionale de santé calcule le taux d'anomalies
défini comme le quotient, d'une part, des sommes indûment perçues par
l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des
sous-facturations constatées sur l'échantillon, et, d'autre part, des sommes
dues par l'assurance maladie au titre de la totalité des facturations de
l'échantillon.<br />
a) 1 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des
sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est inférieur ou égal à 0, 5
% ;<br />
La sanction est fixée en fonction de la gravité des manquements constatés et de
leur caractère réitéré, à un montant au maximum égal au montant des recettes
annuelles d'assurance maladie afférentes aux activités, prestations ou ensembles
de séjours ayant fait l'objet du contrôle multiplié par le taux d'anomalies.<br />
b) 3 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des
sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 0, 5 % et
inférieur ou égal à 1, 5 % ;<br />
c) 4 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des
sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 1, 5 % et
inférieur ou égal à 2, 5 % ;<br />
d) 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des
sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 2, 5 %.<br />
Lorsque le contrôle porte sur certaines activités ou prestations en particulier
ou sur des séjours présentant des caractéristiques communes, le montant de la
sanction est fixé dans la limite de :<br />
a) 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités,
ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment
perçues par rapport aux sommes dues est inférieur ou égal à 2 % ;<br />
b) 10 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités,
ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment
perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 2 % et inférieur ou égal à 5
% ;<br />
c) 15 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités,
ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment
perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 5 % et inférieur ou égal à
10 % ;<br />
d) 25 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités,
ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment
perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 10 % et inférieur ou égal à
20 % ;<br />
e) 40 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités,
ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment
perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 20 % et inférieur ou égal à
30 % ;<br />
f) 50 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités,
ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment
perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 30 %.<br />
Le montant de la sanction ne peut excéder dix fois le montant des sommes
indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les
caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon. Le montant
de la sanction est inférieur à la limite de 5 % de la totalité des recettes
annuelles d'assurance maladie de l'établissement au titre de l'année civile
antérieure au contrôle.<br />
Ne sont pas prises en compte dans les recettes annuelles d'assurance maladie de
l'établissement les sommes versées en application de l'article L. 162-22-14 du

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État: MODIFIE
État: ABROGE
Type: AUTONOME
Date de début: 2010-10-08
Date de fin: 2011-10-01
Identifiant: LEGIARTI000022896465
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/22/89/64/LEGIARTI000022896465.xml
Date de début: 2011-10-01
Date de fin: 2017-04-09
Identifiant: LEGIARTI000024613147
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/24/61/31/LEGIARTI000024613147.xml
---
###### Article R162-42-13
La sanction envisagée et les motifs la justifiant sont notifiés à
l'établissement par tout moyen permettant de déterminer la date de
réception.L'établissement dispose d'un délai d'un mois pour présenter ses
observations. Au terme de ce délai, le directeur général sollicite l'avis de la
commission de contrôle, notamment sur le montant de la sanction. Il prononce la
sanction, la notifie à l'établissement dans un délai d'un mois par tout moyen
permettant de déterminer la date de réception en indiquant à l'établissement le
délai et les modalités de paiement des sommes en cause ainsi que, le cas
échéant, les raisons pour lesquelles il n'a pas suivi l'avis de la commission de
contrôle. Il adresse une copie de cette notification à la commission de contrôle
et à la caisse mentionnée à l'article L. 174-2-1 ou L. 174-18. Lorsqu'il décide
de ne pas prononcer de sanction alors que la commission de contrôle y était
favorable, il communique dans un délai de quinze jours les motifs de son
abstention à la commission de contrôle. Elle recouvre ce montant dans les
conditions prévues au septième alinéa du IV de l'article L. 162-1-14.
I.-Le directeur général de l'agence régionale de santé adresse à l'établissement
en cause, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de
réception, une notification comportant la date, la nature, la cause et le
montant des manquements constatés, le montant de la sanction maximale encourue,
en indiquant à l'établissement qu'il dispose d'un délai d'un mois à compter de
la réception pour demander à être entendu, s'il le souhaite, ou présenter ses
observations écrites.<br />
A l'issue du délai d'un mois à compter de ladite notification ou après audition
de l'établissement en cause, lorsque celle-ci intervient postérieurement à
l'expiration de ce délai, si le directeur général de l'agence régionale de santé
décide de poursuivre la procédure, il saisit la commission de contrôle dans un
délai d'un mois et lui communique les observations présentées, le cas échéant,
par l'établissement.<br />
II.-Après que le directeur général de l'agence régionale de santé ou son
représentant a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas
échéant, l'établissement en cause dans le délai imparti, la commission de
contrôle rend un avis motivé, portant notamment sur la gravité des manquements
constatés, ainsi que sur le montant de la sanction envisagée. Elle adresse son
avis au directeur général de l'agence régionale de santé ainsi qu'à
l'établissement dans un délai de deux mois à compter de sa saisine. Si la
commission ne s'est pas prononcée au terme de ce délai, l'avis est réputé
rendu.<br />
III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à
laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur général de l'agence
régionale de santé prononce la sanction, la notifie à l'établissement dans un
délai d'un mois par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de
réception en indiquant à l'établissement la date, la nature, la cause et le
montant des manquements constatés, le délai et les modalités de paiement des
sommes en cause, les voies et délais de recours, ainsi que, le cas échéant, les
raisons pour lesquelles il n'a pas suivi l'avis de la commission de contrôle. Il
adresse une copie de cette notification à la commission de contrôle et à la
caisse mentionnée aux articles L. 174-2, L. 174-18 ou L. 752-1. Cette caisse
recouvre le montant des sommes en cause.<br />
Lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé décide de ne pas
prononcer de sanction alors que la commission de contrôle y était favorable, il
notifie sa décision à l'établissement dans un délai d'un mois et communique les
motifs de son abstention à la commission de contrôle dans le même délai.<br />
A défaut du respect par le directeur général de l'agence régionale de santé du
délai d'un mois mentionné aux deux alinéas précédents, la procédure est réputée
abandonnée.<br />
IV.-Lorsqu'une décision juridictionnelle exécutoire aboutit à un montant d'indu
inférieur à celui notifié initialement à l'établissement et que la sanction
prenant en compte l'indu contesté a déjà été notifiée, le directeur général de
l'agence régionale de santé procède au réexamen du montant de la sanction en
fonction du montant d'indu résultant de la décision juridictionnelle.

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@ -1,10 +1,10 @@
---
État: MODIFIE
État: ABROGE
Type: AUTONOME
Date de début: 2010-10-08
Date de fin: 2011-10-01
Identifiant: LEGIARTI000022896482
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/22/89/64/LEGIARTI000022896482.xml
Date de début: 2011-10-01
Date de fin: 2017-04-09
Identifiant: LEGIARTI000024613144
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/24/61/31/LEGIARTI000024613144.xml
---
###### Article R162-42-9
@ -19,10 +19,9 @@ d'exécution du programme de contrôle.<br />
L'unité de coordination régionale du contrôle externe est composée, pour les
deux tiers, de personnels des caisses d'assurance maladie désignés par la
commission de contrôle sur proposition des membres mentionnés au 2° de l'article
R. 162-42-8 et, pour un tiers, de personnels de l'agence régionale de
santé.L'unité est composée en majorité de médecins et comprend notamment le
R. 162-42-8 et, pour un tiers, de personnels de l'agence régionale de santé.
L'unité est composée en majorité de médecins et comprend notamment le
médecin-conseil régional du régime d'assurance maladie des travailleurs
salariés, le médecin-conseil régional du régime d'assurance maladie et maternité
des travailleurs non salariés des professions non agricoles et le médecin
coordonnateur régional des régimes agricoles de protection sociale ou leurs
représentants.
salariés, le médecin-conseil régional du régime social des indépendants et le
médecin coordonnateur régional des régimes agricoles de protection sociale ou
leurs représentants.