Décret n° 2011-1209 du 29 septembre 2011 modifiant les dispositions relatives au contrôle de la tarification à l'activité des établissements de santé
Application de l'article 115 de la loi 2010-1594. Ministère: Ministère du travail, de l'emploi et de la santé Nature: DECRET Identifiant: JORFTEXT000024611900 NOR: ETSS1121493D URL: texte/version/JORF/TEXT/00/00/24/61/19/JORFTEXT000024611900.xml
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titre_vi/chapitre_2/section_5/sous-section_3
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@ -10,3 +10,4 @@ Identifiant: LEGISCTA000006173221
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- [Article R133-9](article_r133-9.md)
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- [Article R133-9-1](article_r133-9-1.md)
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- [Article R133-9-2](article_r133-9-2.md)
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||||
- [Article R133-9-3](article_r133-9-3.md)
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@ -0,0 +1,19 @@
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État: VIGUEUR
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Type: AUTONOME
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Date de début: 2011-10-01
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Date de fin: 2999-01-01
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Identifiant: LEGIARTI000024612721
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URL: article/LEGI/ARTI/00/00/24/61/27/LEGIARTI000024612721.xml
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###### Article R133-9-3
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Lorsqu'à la suite d'un contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18
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les caisses adressent une notification de payer des sommes indûment perçues au
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regard des dispositions de l'article L. 162-22-6, elles procèdent, avec l'accord
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de l'établissement, à la compensation entre les sommes indûment perçues par
|
||||
l'établissement et les sommes dues par la caisse au titre des sous-facturations,
|
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le cas échéant, constatées à l'occasion du contrôle, en précisant la date, la
|
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cause, la nature et le montant de chacune des sommes dues par la caisse au titre
|
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de ces sous-facturations.
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@ -1,10 +1,10 @@
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État: MODIFIE
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||||
État: ABROGE
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Type: AUTONOME
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Date de début: 2010-10-08
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Date de fin: 2011-10-01
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||||
Identifiant: LEGIARTI000022896478
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URL: article/LEGI/ARTI/00/00/22/89/64/LEGIARTI000022896478.xml
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Date de début: 2011-10-01
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||||
Date de fin: 2017-04-09
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Identifiant: LEGIARTI000024613161
|
||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/24/61/31/LEGIARTI000024613161.xml
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###### Article R162-42-10
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@ -12,30 +12,31 @@ URL: article/LEGI/ARTI/00/00/22/89/64/LEGIARTI000022896478.xml
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|||
L'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du
|
||||
contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen
|
||||
permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités,
|
||||
prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le
|
||||
contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et la date à
|
||||
laquelle il commence.<br />
|
||||
prestations ou ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le
|
||||
contrôle, le nom et la qualité du médecin chargé de l'organisation du contrôle
|
||||
et la date à laquelle il commence.<br />
|
||||
|
||||
Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut
|
||||
être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort.<br />
|
||||
être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. Il recherche notamment
|
||||
les surfacturations et les sous-facturations.<br />
|
||||
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||||
L'établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes
|
||||
chargées du contrôle l'ensemble des documents qu'elles demandent. Les personnes
|
||||
chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à
|
||||
l'article R. 166-1.<br />
|
||||
|
||||
A l'issue du contrôle, les personnes chargées du contrôle communiquent à
|
||||
l'établissement de santé par tout moyen permettant de déterminer la date de
|
||||
réception, un rapport qu'elles datent et signent mentionnant la période,
|
||||
A l'issue du contrôle, le médecin chargé de l'organisation du contrôle
|
||||
communique à l'établissement de santé, par tout moyen permettant de déterminer
|
||||
la date de réception, un rapport qu'il date et signe mentionnant la période,
|
||||
l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la
|
||||
méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa
|
||||
précédent.<br />
|
||||
|
||||
A compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de
|
||||
quinze jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations.A
|
||||
l'expiration de ce délai, les personnes chargées du contrôle transmettent à
|
||||
l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la
|
||||
réponse de l'établissement.<br />
|
||||
trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A
|
||||
l'expiration de ce délai, le médecin chargé de l'organisation du contrôle
|
||||
transmet à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a
|
||||
lieu, de la réponse de l'établissement.<br />
|
||||
|
||||
Au vu de ces éléments, l'unité de coordination peut consulter tout expert
|
||||
qu'elle juge nécessaire d'entendre.
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@ -1,30 +1,37 @@
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||||
État: MODIFIE
|
||||
État: ABROGE
|
||||
Type: AUTONOME
|
||||
Date de début: 2010-10-08
|
||||
Date de fin: 2011-10-01
|
||||
Identifiant: LEGIARTI000022896473
|
||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/22/89/64/LEGIARTI000022896473.xml
|
||||
Date de début: 2011-10-01
|
||||
Date de fin: 2017-04-09
|
||||
Identifiant: LEGIARTI000024613154
|
||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/24/61/31/LEGIARTI000024613154.xml
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||||
###### Article R162-42-11
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||||
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||||
Lorsque le rapport fait apparaître des manquements aux règles de facturation
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||||
fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, des erreurs de
|
||||
codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée, les caisses qui
|
||||
ont supporté l'indu transmettent à l'unité de coordination, dans un délai d'un
|
||||
mois à compter de sa demande, un état des sommes payées au titre des factures
|
||||
contrôlées et des sommes dues.<br />
|
||||
codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée, à l'origine de
|
||||
sommes indûment perçues, l'unité de coordination transmet, par tout moyen
|
||||
permettant de rapporter sa date de réception, le rapport de contrôle aux caisses
|
||||
qui ont supporté l'indu et leur demande la date, la cause, la nature et le
|
||||
montant de chacune des sommes dues et des sommes payées au titre des factures
|
||||
contrôlées. Simultanément, l'unité de coordination procède de même pour les
|
||||
sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur
|
||||
l'échantillon. Les caisses transmettent ces informations à l'unité de
|
||||
coordination dans un délai de deux mois à compter de sa demande.<br />
|
||||
|
||||
La caisse mentionnée aux articles L. 174-2 ou L. 174-18 fait connaître à l'unité
|
||||
de coordination, dans un délai d'un mois à compter de sa demande, le montant des
|
||||
recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement de l'année antérieure
|
||||
au contrôle ou, si le contrôle porte sur une activité, une prestation en
|
||||
particulier ou des séjours présentant des caractéristiques communes, les
|
||||
recettes annuelles d'assurance maladie de l'année antérieure au contrôle
|
||||
afférentes à ceux-ci.<br />
|
||||
La caisse mentionnée aux articles L. 174-2, L. 174-18 ou L. 752-1 fait connaître
|
||||
à l'unité de coordination, dans un délai de deux mois à compter de sa demande,
|
||||
le montant des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement au
|
||||
titre de l'année civile antérieure au contrôle et, si le contrôle porte sur des
|
||||
activités, des prestations en particulier ou des ensembles de séjours présentant
|
||||
des caractéristiques communes, les recettes annuelles d'assurance maladie au
|
||||
titre de l'année civile antérieure au contrôle afférentes à ceux-ci.<br />
|
||||
|
||||
Sur la base de ces éléments, l'unité de coordination adresse à la commission de
|
||||
contrôle un rapport de synthèse comportant s'il y a lieu un avis sur le montant
|
||||
de la sanction, accompagné du rapport de contrôle et des observations de
|
||||
l'établissement.
|
||||
contrôle et au directeur général de l'agence régionale de santé le rapport
|
||||
mentionné à l'article R. 162-42-10, le cas échéant les observations de
|
||||
l'établissement, le montant maximum de la sanction encourue, déterminé
|
||||
conformément à l'article R. 162-42-12 et un avis sur les observations présentées
|
||||
par l'établissement.
|
||||
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@ -1,68 +1,36 @@
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|
||||
État: MODIFIE
|
||||
Type: AUTONOME
|
||||
Date de début: 2010-10-08
|
||||
Date de fin: 2011-10-01
|
||||
Identifiant: LEGIARTI000022896470
|
||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/22/89/64/LEGIARTI000022896470.xml
|
||||
Date de début: 2011-10-01
|
||||
Date de fin: 2017-03-01
|
||||
Identifiant: LEGIARTI000024613151
|
||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/24/61/31/LEGIARTI000024613151.xml
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||||
###### Article R162-42-12
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||||
|
||||
Le montant de la sanction est déterminé par le directeur général de l'agence
|
||||
régionale de santé sur avis de la commission de contrôle en fonction de la
|
||||
gravité des manquements constatés et dans la limite de 5 % des recettes
|
||||
annuelles d'assurance maladie de l'établissement.<br />
|
||||
Le montant de la sanction résultant du contrôle est déterminé par le directeur
|
||||
général de l'agence régionale de santé après avis de la commission de
|
||||
contrôle.<br />
|
||||
|
||||
Lorsque le contrôle porte sur la totalité de l'activité, le montant de la
|
||||
sanction est fixé dans la limite de :<br />
|
||||
Le directeur général de l'agence régionale de santé calcule le taux d'anomalies
|
||||
défini comme le quotient, d'une part, des sommes indûment perçues par
|
||||
l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des
|
||||
sous-facturations constatées sur l'échantillon, et, d'autre part, des sommes
|
||||
dues par l'assurance maladie au titre de la totalité des facturations de
|
||||
l'échantillon.<br />
|
||||
|
||||
a) 1 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des
|
||||
sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est inférieur ou égal à 0, 5
|
||||
% ;<br />
|
||||
La sanction est fixée en fonction de la gravité des manquements constatés et de
|
||||
leur caractère réitéré, à un montant au maximum égal au montant des recettes
|
||||
annuelles d'assurance maladie afférentes aux activités, prestations ou ensembles
|
||||
de séjours ayant fait l'objet du contrôle multiplié par le taux d'anomalies.<br />
|
||||
|
||||
b) 3 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des
|
||||
sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 0, 5 % et
|
||||
inférieur ou égal à 1, 5 % ;<br />
|
||||
|
||||
c) 4 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des
|
||||
sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 1, 5 % et
|
||||
inférieur ou égal à 2, 5 % ;<br />
|
||||
|
||||
d) 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des
|
||||
sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 2, 5 %.<br />
|
||||
|
||||
Lorsque le contrôle porte sur certaines activités ou prestations en particulier
|
||||
ou sur des séjours présentant des caractéristiques communes, le montant de la
|
||||
sanction est fixé dans la limite de :<br />
|
||||
|
||||
a) 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités,
|
||||
ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment
|
||||
perçues par rapport aux sommes dues est inférieur ou égal à 2 % ;<br />
|
||||
|
||||
b) 10 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités,
|
||||
ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment
|
||||
perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 2 % et inférieur ou égal à 5
|
||||
% ;<br />
|
||||
|
||||
c) 15 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités,
|
||||
ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment
|
||||
perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 5 % et inférieur ou égal à
|
||||
10 % ;<br />
|
||||
|
||||
d) 25 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités,
|
||||
ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment
|
||||
perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 10 % et inférieur ou égal à
|
||||
20 % ;<br />
|
||||
|
||||
e) 40 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités,
|
||||
ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment
|
||||
perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 20 % et inférieur ou égal à
|
||||
30 % ;<br />
|
||||
|
||||
f) 50 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités,
|
||||
ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment
|
||||
perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 30 %.<br />
|
||||
Le montant de la sanction ne peut excéder dix fois le montant des sommes
|
||||
indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les
|
||||
caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon. Le montant
|
||||
de la sanction est inférieur à la limite de 5 % de la totalité des recettes
|
||||
annuelles d'assurance maladie de l'établissement au titre de l'année civile
|
||||
antérieure au contrôle.<br />
|
||||
|
||||
Ne sont pas prises en compte dans les recettes annuelles d'assurance maladie de
|
||||
l'établissement les sommes versées en application de l'article L. 162-22-14 du
|
||||
|
|
|
@ -1,26 +1,62 @@
|
|||
---
|
||||
État: MODIFIE
|
||||
État: ABROGE
|
||||
Type: AUTONOME
|
||||
Date de début: 2010-10-08
|
||||
Date de fin: 2011-10-01
|
||||
Identifiant: LEGIARTI000022896465
|
||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/22/89/64/LEGIARTI000022896465.xml
|
||||
Date de début: 2011-10-01
|
||||
Date de fin: 2017-04-09
|
||||
Identifiant: LEGIARTI000024613147
|
||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/24/61/31/LEGIARTI000024613147.xml
|
||||
---
|
||||
|
||||
###### Article R162-42-13
|
||||
|
||||
La sanction envisagée et les motifs la justifiant sont notifiés à
|
||||
l'établissement par tout moyen permettant de déterminer la date de
|
||||
réception.L'établissement dispose d'un délai d'un mois pour présenter ses
|
||||
observations. Au terme de ce délai, le directeur général sollicite l'avis de la
|
||||
commission de contrôle, notamment sur le montant de la sanction. Il prononce la
|
||||
sanction, la notifie à l'établissement dans un délai d'un mois par tout moyen
|
||||
permettant de déterminer la date de réception en indiquant à l'établissement le
|
||||
délai et les modalités de paiement des sommes en cause ainsi que, le cas
|
||||
échéant, les raisons pour lesquelles il n'a pas suivi l'avis de la commission de
|
||||
contrôle. Il adresse une copie de cette notification à la commission de contrôle
|
||||
et à la caisse mentionnée à l'article L. 174-2-1 ou L. 174-18. Lorsqu'il décide
|
||||
de ne pas prononcer de sanction alors que la commission de contrôle y était
|
||||
favorable, il communique dans un délai de quinze jours les motifs de son
|
||||
abstention à la commission de contrôle. Elle recouvre ce montant dans les
|
||||
conditions prévues au septième alinéa du IV de l'article L. 162-1-14.
|
||||
I.-Le directeur général de l'agence régionale de santé adresse à l'établissement
|
||||
en cause, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de
|
||||
réception, une notification comportant la date, la nature, la cause et le
|
||||
montant des manquements constatés, le montant de la sanction maximale encourue,
|
||||
en indiquant à l'établissement qu'il dispose d'un délai d'un mois à compter de
|
||||
la réception pour demander à être entendu, s'il le souhaite, ou présenter ses
|
||||
observations écrites.<br />
|
||||
|
||||
A l'issue du délai d'un mois à compter de ladite notification ou après audition
|
||||
de l'établissement en cause, lorsque celle-ci intervient postérieurement à
|
||||
l'expiration de ce délai, si le directeur général de l'agence régionale de santé
|
||||
décide de poursuivre la procédure, il saisit la commission de contrôle dans un
|
||||
délai d'un mois et lui communique les observations présentées, le cas échéant,
|
||||
par l'établissement.<br />
|
||||
|
||||
II.-Après que le directeur général de l'agence régionale de santé ou son
|
||||
représentant a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas
|
||||
échéant, l'établissement en cause dans le délai imparti, la commission de
|
||||
contrôle rend un avis motivé, portant notamment sur la gravité des manquements
|
||||
constatés, ainsi que sur le montant de la sanction envisagée. Elle adresse son
|
||||
avis au directeur général de l'agence régionale de santé ainsi qu'à
|
||||
l'établissement dans un délai de deux mois à compter de sa saisine. Si la
|
||||
commission ne s'est pas prononcée au terme de ce délai, l'avis est réputé
|
||||
rendu.<br />
|
||||
|
||||
III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à
|
||||
laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur général de l'agence
|
||||
régionale de santé prononce la sanction, la notifie à l'établissement dans un
|
||||
délai d'un mois par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de
|
||||
réception en indiquant à l'établissement la date, la nature, la cause et le
|
||||
montant des manquements constatés, le délai et les modalités de paiement des
|
||||
sommes en cause, les voies et délais de recours, ainsi que, le cas échéant, les
|
||||
raisons pour lesquelles il n'a pas suivi l'avis de la commission de contrôle. Il
|
||||
adresse une copie de cette notification à la commission de contrôle et à la
|
||||
caisse mentionnée aux articles L. 174-2, L. 174-18 ou L. 752-1. Cette caisse
|
||||
recouvre le montant des sommes en cause.<br />
|
||||
|
||||
Lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé décide de ne pas
|
||||
prononcer de sanction alors que la commission de contrôle y était favorable, il
|
||||
notifie sa décision à l'établissement dans un délai d'un mois et communique les
|
||||
motifs de son abstention à la commission de contrôle dans le même délai.<br />
|
||||
|
||||
A défaut du respect par le directeur général de l'agence régionale de santé du
|
||||
délai d'un mois mentionné aux deux alinéas précédents, la procédure est réputée
|
||||
abandonnée.<br />
|
||||
|
||||
IV.-Lorsqu'une décision juridictionnelle exécutoire aboutit à un montant d'indu
|
||||
inférieur à celui notifié initialement à l'établissement et que la sanction
|
||||
prenant en compte l'indu contesté a déjà été notifiée, le directeur général de
|
||||
l'agence régionale de santé procède au réexamen du montant de la sanction en
|
||||
fonction du montant d'indu résultant de la décision juridictionnelle.
|
||||
|
|
|
@ -1,10 +1,10 @@
|
|||
---
|
||||
État: MODIFIE
|
||||
État: ABROGE
|
||||
Type: AUTONOME
|
||||
Date de début: 2010-10-08
|
||||
Date de fin: 2011-10-01
|
||||
Identifiant: LEGIARTI000022896482
|
||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/22/89/64/LEGIARTI000022896482.xml
|
||||
Date de début: 2011-10-01
|
||||
Date de fin: 2017-04-09
|
||||
Identifiant: LEGIARTI000024613144
|
||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/24/61/31/LEGIARTI000024613144.xml
|
||||
---
|
||||
|
||||
###### Article R162-42-9
|
||||
|
@ -19,10 +19,9 @@ d'exécution du programme de contrôle.<br />
|
|||
L'unité de coordination régionale du contrôle externe est composée, pour les
|
||||
deux tiers, de personnels des caisses d'assurance maladie désignés par la
|
||||
commission de contrôle sur proposition des membres mentionnés au 2° de l'article
|
||||
R. 162-42-8 et, pour un tiers, de personnels de l'agence régionale de
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santé.L'unité est composée en majorité de médecins et comprend notamment le
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R. 162-42-8 et, pour un tiers, de personnels de l'agence régionale de santé.
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L'unité est composée en majorité de médecins et comprend notamment le
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médecin-conseil régional du régime d'assurance maladie des travailleurs
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salariés, le médecin-conseil régional du régime d'assurance maladie et maternité
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des travailleurs non salariés des professions non agricoles et le médecin
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coordonnateur régional des régimes agricoles de protection sociale ou leurs
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représentants.
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salariés, le médecin-conseil régional du régime social des indépendants et le
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médecin coordonnateur régional des régimes agricoles de protection sociale ou
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leurs représentants.
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