Décret n° 85-1353 du 17 décembre 1985 relatif au code de la sécurité sociale (partie Législative et partie Décrets en Conseil d'Etat)
Aux termes de l’article 1er de la loi n° 87-588 du 30 juillet 1987, « Ont force de loi les dispositions contenues dans la partie législative du code de la sécurité sociale annexée au décret n° 85-1353 du 17 décembre 1985 et modifiée par les décrets n° 86-838 du 16 juillet 1986 et n° 86-839 du 16 juillet 1986. » Nature: DECRET Identifiant: JORFTEXT000000866621 Ancien identifiant: 1DX9851353 URL: texte/version/JORF/TEXT/00/00/00/86/66/JORFTEXT000000866621.xml
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État: MODIFIE
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Type: AUTONOME
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Date de début: 1997-03-18
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Date de fin: 2005-08-25
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Identifiant: LEGIARTI000006735147
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Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX4X951A03DXXAA
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URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/73/51/LEGIARTI000006735147.xml
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Date de début: 2005-08-25
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Date de fin: 2005-12-16
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Identifiant: LEGIARTI000006735148
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Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX4X951A03DXXAB
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URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/73/51/LEGIARTI000006735148.xml
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###### Article A951-3-3
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Les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance
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effectuent la vérification d'identité prévue par l'article 12 de la loi n°
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90-614 du 12 juillet 1990 et par l'article 3 du décret n° 91-160 du 13 février
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1991 avant la conclusion de toute opération dès lors que celui-ci donne lieu à
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la constitution d'une provision mathématique.<br />
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90-614 du 12 juillet 1990 et par l'article R. 563-1 du code monétaire et
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financier avant la conclusion de toute opération dès lors que celui-ci donne
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lieu à la constitution d'une provision mathématique.<br />
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Les dispositions du précédent alinéa ne sont pas applicables lorsque l'opération
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donne lieu au versement d'un montant de cotisation inférieur ou égal à 50 000 F
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@ -11,3 +11,4 @@ Identifiant: LEGISCTA000006141847
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- [Chapitre 3 : Contentieux technique de la sécurité sociale](chapitre_3)
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- [Chapitre 4 : Dispositions communes - Dispositions diverses](chapitre_4)
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- [Chapitre 5 : Contentieux du contrôle technique](chapitre_5)
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- [Chapitre 7 : Pénalités](chapitre_7)
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@ -0,0 +1,16 @@
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Date de début: 2005-08-25
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Date de fin: 2999-01-01
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Identifiant: LEGISCTA000006156521
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##### Chapitre 7 : Pénalités
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- [Article R147-1](article_r147-1.md)
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- [Article R147-2](article_r147-2.md)
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- [Article R147-3](article_r147-3.md)
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||||
- [Article R147-4](article_r147-4.md)
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||||
- [Article R147-5](article_r147-5.md)
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||||
- [Article R147-6](article_r147-6.md)
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||||
- [Article R147-7](article_r147-7.md)
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||||
- [Article R147-8](article_r147-8.md)
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@ -0,0 +1,15 @@
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||||
État: MODIFIE
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||||
Type: AUTONOME
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Date de début: 2005-08-25
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Date de fin: 2009-01-01
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||||
Identifiant: LEGIARTI000006747314
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||||
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R01AXXAA
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URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747314.xml
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###### Article R147-1
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L'organisme local d'assurance maladie compétent pour prononcer la pénalité
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financière mentionnée à l'article L. 162-1-14 est celui qui a ou aurait supporté
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l'indu en cause.
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@ -0,0 +1,28 @@
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État: MODIFIE
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Type: AUTONOME
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||||
Date de début: 2005-08-25
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||||
Date de fin: 2009-08-22
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||||
Identifiant: LEGIARTI000006747315
|
||||
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R02AXXAA
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||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747315.xml
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###### Article R147-2
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||||
Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité
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||||
financière mentionnée à l'article L. 162-1-14, le directeur de l'organisme local
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||||
d'assurance maladie adresse à la personne ou à l'établissement en cause une mise
|
||||
en garde lui indiquant que ces faits seraient de nature à justifier l'engagement
|
||||
d'une procédure de sanction s'ils devaient être à nouveau constatés après un
|
||||
délai minimum d'un mois.<br />
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||||
Cette mise en garde n'est pas requise :<br />
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||||
- lorsque la personne ou l'établissement en cause a déjà fait l'objet, durant
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||||
les deux ans qui précèdent, d'une mise en garde ou d'une pénalité financière
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||||
pour un même motif ;<br />
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||||
- lorsque la demande présentée indûment au remboursement ou le montant mis
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||||
indûment à la charge de l'assurance maladie dépasse la moitié du plafond mensuel
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||||
de la sécurité sociale.
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@ -0,0 +1,61 @@
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||||
État: MODIFIE
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||||
Type: AUTONOME
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||||
Date de début: 2005-08-25
|
||||
Date de fin: 2006-12-14
|
||||
Identifiant: LEGIARTI000006747316
|
||||
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R03AXXAA
|
||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747316.xml
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###### Article R147-3
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||||
Si, malgré la mise en garde mentionnée à l'article R. 147-2, des faits de même
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nature sont constatés à l'issue du délai d'un mois imparti, le directeur de
|
||||
l'organisme local d'assurance maladie adresse à la personne ou à l'établissement
|
||||
en cause la notification prévue à l'article L. 162-1-14. Cette notification
|
||||
précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à
|
||||
la personne ou l'établissement en cause qu'il dispose d'un délai d'un mois à
|
||||
compter de sa réception pour demander à être entendu, s'il le souhaite, ou pour
|
||||
présenter des observations écrites.<br />
|
||||
|
||||
Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de
|
||||
santé, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe
|
||||
préalablement la commission exécutive de l'agence régionale de
|
||||
l'hospitalisation.<br />
|
||||
|
||||
Si, après réception des observations écrites ou après audition de la personne ou
|
||||
de l'établissement, ou à l'issue du délai d'un mois à compter de la
|
||||
notification, le directeur décide de poursuivre la procédure, il saisit la
|
||||
commission mentionnée à l'article L. 162-1-14 et lui communique, s'ils existent,
|
||||
les observations écrites de la personne ou de l'établissement en cause ou le
|
||||
procès-verbal de l'audition.<br />
|
||||
|
||||
Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune
|
||||
mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne
|
||||
dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.<br />
|
||||
|
||||
La commission désigne un rapporteur en son sein. Après que le directeur de
|
||||
l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant a présenté ses
|
||||
observations, et après avoir entendu le rapporteur et, s'il le souhaite, la
|
||||
personne ou l'établissement en cause, la commission rend un avis motivé, portant
|
||||
notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, sur la
|
||||
responsabilité de la personne ou de l'établissement et sur le montant de la
|
||||
pénalité susceptible d'être appliquée.<br />
|
||||
|
||||
La commission doit émettre son avis dans un délai d'un mois à compter de sa
|
||||
saisine. Elle peut, si un complément d'information est nécessaire, demander au
|
||||
directeur un délai supplémentaire d'un mois. Toutefois, si la commission ne
|
||||
s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé
|
||||
rendu.<br />
|
||||
|
||||
Le directeur dispose d'un délai de quinze jours à compter de la réception de
|
||||
l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été
|
||||
rendu pour fixer, par une décision motivée, le montant définitif de la pénalité
|
||||
et le notifier à la personne ou à l'établissement en cause en lui indiquant le
|
||||
délai dans lequel il doit s'en acquitter. A défaut, la procédure est réputée
|
||||
abandonnée.<br />
|
||||
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||||
Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne ou
|
||||
l'établissement en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la
|
||||
personne de son choix.
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||||
État: MODIFIE
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||||
Type: AUTONOME
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||||
Date de début: 2005-08-25
|
||||
Date de fin: 2006-12-14
|
||||
Identifiant: LEGIARTI000006747318
|
||||
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R04AXXAA
|
||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747318.xml
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###### Article R147-4
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||||
La commission mentionnée à l'article R. 147-3 est composée de cinq membres issus
|
||||
du conseil de l'organisme local d'assurance maladie compétent pour prononcer la
|
||||
pénalité et désignés par lui en tenant compte de la répartition des sièges entre
|
||||
les différentes catégories représentées en son sein.<br />
|
||||
|
||||
Le conseil de l'organisme local nomme cinq représentants de chaque profession de
|
||||
santé, sur proposition de l'instance paritaire prévue par la convention
|
||||
nationale mentionnée à l'article L. 162-14-1 au niveau départemental, ou à
|
||||
défaut au niveau régional :<br />
|
||||
|
||||
- pour les médecins, de la commission paritaire locale ;<br />
|
||||
|
||||
- pour les chirurgiens-dentistes, du comité dentaire départemental ;<br />
|
||||
|
||||
- pour les directeurs de laboratoire, de la commission conventionnelle paritaire
|
||||
régionale ;<br />
|
||||
|
||||
- pour les sages-femmes, de la commission paritaire régionale ;<br />
|
||||
|
||||
- pour les masseurs-kinésithérapeutes, de la commission socioprofessionnelle
|
||||
départementale ;<br />
|
||||
|
||||
- pour les infirmières, de la commission paritaire départementale ;<br />
|
||||
|
||||
- pour les orthophonistes, de la commission paritaire départementale ;<br />
|
||||
|
||||
- pour les orthoptistes, de la commission départementale régionale.<br />
|
||||
|
||||
En l'absence d'instance paritaire conventionnelle, les représentants des
|
||||
professions de santé sont proposés par les organisations syndicales
|
||||
représentatives. Les sièges de représentants sont attribués aux organisations
|
||||
syndicales en fonction de leurs effectifs établis par la dernière enquête de
|
||||
représentativité mentionnée à l'article L. 162-33. A défaut de proposition dans
|
||||
le mois qui suit la demande adressée aux organisations syndicales
|
||||
représentatives par le conseil de l'organisme, le préfet arrête les noms de ces
|
||||
représentants.<br />
|
||||
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||||
Le conseil de l'organisme local tel que défini à l'article R. 147-1 nomme cinq
|
||||
représentants des établissements de santé après avis de l'agence régionale de
|
||||
l'hospitalisation parmi les représentants dans la région des organisations
|
||||
nationales représentatives des établissements publics de santé et des
|
||||
établissements de santé privés mentionnés aux b, c et d de l'article L. 162-22-6
|
||||
sur proposition des organisations nationales représentatives de ces
|
||||
établissements.<br />
|
||||
|
||||
Les membres de la commission sont nommés pour la durée du mandat du conseil.<br />
|
||||
|
||||
Le président de la commission est élu par ses membres. Les représentants des
|
||||
professionnels de santé et ceux des établissements de santé prennent part à
|
||||
l'élection du président de la formation de la commission à laquelle ils
|
||||
participent.<br />
|
||||
|
||||
Les membres de la commission ne peuvent siéger lorsqu'ils ont un intérêt
|
||||
personnel ou direct à l'affaire qui est examinée.<br />
|
||||
|
||||
Des suppléants en nombre égal au nombre de titulaires sont désignés dans les
|
||||
mêmes conditions que ceux-ci. Ils siègent lorsque les membres titulaires dont
|
||||
ils sont les suppléants sont empêchés ou intéressés par une affaire.<br />
|
||||
|
||||
Le remplacement d'un membre de la commission, en cas de cessation de fonctions
|
||||
au cours du mandat, s'effectue dans les mêmes conditions que sa nomination et
|
||||
pour la durée du mandat qui reste à courir.<br />
|
||||
|
||||
La commission ne peut donner son avis que si sont au moins présents :<br />
|
||||
|
||||
- trois de ses membres, lorsqu'elle siège sans la présence de représentants des
|
||||
professionnels de santé ou des établissements de santé ;<br />
|
||||
|
||||
- six de ses membres, lorsque ces représentants y participent.<br />
|
||||
|
||||
Les membres de la commission sont soumis au secret des délibérations.
|
|
@ -0,0 +1,32 @@
|
|||
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|
||||
État: MODIFIE
|
||||
Type: AUTONOME
|
||||
Date de début: 2005-08-25
|
||||
Date de fin: 2009-01-01
|
||||
Identifiant: LEGIARTI000006747320
|
||||
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R05AXXAA
|
||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747320.xml
|
||||
---
|
||||
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||||
###### Article R147-5
|
||||
|
||||
Lorsque les faits justifiant l'engagement de la procédure de sanction sont
|
||||
relatifs à l'assurance contre les accidents du travail des personnes non
|
||||
salariées agricoles affiliées au groupement prévu à l'article L. 752-14 du code
|
||||
rural ou à l'assurance maladie de celles affiliées aux groupements institués en
|
||||
application de l'article L. 731-31 du même code, la commission mentionnée à
|
||||
l'article R. 147-4 du présent code est constituée au sein de chaque groupement
|
||||
et est composée de cinq membres du conseil d'administration de ce groupement.<br />
|
||||
|
||||
Lorsqu'une pénalité est susceptible d'être prononcée à l'encontre d'un
|
||||
professionnel de santé, cinq représentants de la même profession participent à
|
||||
la commission. Ils sont nommés par le directeur du groupement parmi des
|
||||
représentants, pour chaque profession, des organisations syndicales les plus
|
||||
représentatives.<br />
|
||||
|
||||
Lorsqu'une pénalité est envisagée à l'encontre d'un établissement de santé, cinq
|
||||
représentants des établissements de santé participent à la commission. Ils sont
|
||||
nommés par le directeur du groupement parmi les organisations nationales
|
||||
représentatives des établissements publics de santé et des établissements de
|
||||
santé privés mentionnés aux b, c et d de l'article L. 162-22-6, sur proposition
|
||||
de ces organisations.
|
|
@ -0,0 +1,117 @@
|
|||
---
|
||||
État: MODIFIE
|
||||
Type: AUTONOME
|
||||
Date de début: 2005-08-25
|
||||
Date de fin: 2006-12-14
|
||||
Identifiant: LEGIARTI000006747321
|
||||
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R06AXXAA
|
||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747321.xml
|
||||
---
|
||||
|
||||
###### Article R147-6
|
||||
|
||||
Peuvent faire l'objet d'une pénalité :<br />
|
||||
|
||||
1° Les assurés :<br />
|
||||
|
||||
- qui fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la
|
||||
résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources dans le but
|
||||
d'obtenir ou de faire obtenir une prestation d'assurance maladie ou d'accident
|
||||
du travail ;<br />
|
||||
|
||||
- qui ne respectent pas :<br />
|
||||
|
||||
a) Le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article L. 161-31 et les
|
||||
obligations qui en découlent, prévues notamment aux articles R. 161-33-3 et R.
|
||||
161-33-7 ;<br />
|
||||
|
||||
b) La condition prévue, pour bénéficier d'indemnités journalières, au 5° de
|
||||
l'article L. 321-1 et au 2° de l'article L. 431-1, d'être dans l'incapacité de
|
||||
continuer ou de reprendre son travail sous réserve des dispositions de l'article
|
||||
L. 323-3 et du troisième alinéa de l'article L. 433-1.<br />
|
||||
|
||||
2° Les employeurs :<br />
|
||||
|
||||
a) Qui portent des indications erronées sur les attestations mentionnées aux
|
||||
articles R. 323-10 et R. 441-4, ayant pour conséquence la majoration du montant
|
||||
des indemnités journalières servies ;<br />
|
||||
|
||||
b) Dont la responsabilité a été reconnue dans le bénéfice irrégulier par un
|
||||
assuré d'indemnités journalières.<br />
|
||||
|
||||
3° Les professionnels de santé libéraux et les praticiens statutaires à temps
|
||||
plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité
|
||||
libérale :<br />
|
||||
|
||||
- dont la responsabilité a été reconnue dans le détournement de l'usage de la
|
||||
carte mentionnée à l'article L. 161-31 ou les abus constatés dans les conditions
|
||||
prévues au II de l'article L. 315-1 ;<br />
|
||||
|
||||
- qui ne respectent pas :<br />
|
||||
|
||||
a) Le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article L. 161-33 ;<br />
|
||||
|
||||
b) L'obligation prévue à l'article L. 162-4-1 de mentionner, sur les documents
|
||||
produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service du
|
||||
contrôle médical, les éléments d'ordre médical justifiant les arrêts de travail
|
||||
et les transports qu'ils prescrivent ;<br />
|
||||
|
||||
c) L'obligation prévue par les articles L. 162-4 et L. 162-8 de mentionner le
|
||||
caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent
|
||||
;<br />
|
||||
|
||||
d) Les conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de
|
||||
l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou
|
||||
prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou celles
|
||||
prévues à l'article L. 322-5 ;<br />
|
||||
|
||||
e) L'obligation faite au pharmacien par l'article R. 162-20-6, reprenant
|
||||
l'article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement
|
||||
le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance ;<br />
|
||||
|
||||
f) L'obligation faite à tout professionnel de santé délivrant des produits ou
|
||||
articles pris en charge par l'assurance maladie de mentionner les informations
|
||||
prévues par l'article L. 162-36 et, s'agissant des pharmaciens, l'obligation de
|
||||
communiquer à l'assuré la charge que les médicaments délivrés représente pour
|
||||
l'assurance maladie en application de l'article L. 161-31 ;<br />
|
||||
|
||||
g) Les règles prises pour application de la sous-section 4 de la section 4 du
|
||||
chapitre Ier du titre VI du livre Ier du présent code relatives aux modalités de
|
||||
présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins
|
||||
et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie ;<br />
|
||||
|
||||
h) L'obligation de faire figurer sur la feuille d'accident prévue à l'article L.
|
||||
441-5 les actes accomplis au titre du livre IV ;<br />
|
||||
|
||||
i) L'obligation, pour les assurés sociaux relevant d'un protocole mentionné à
|
||||
l'article L. 324-1, de conformité des prescriptions avec ce protocole.<br />
|
||||
|
||||
L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au
|
||||
dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures
|
||||
conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles par un
|
||||
professionnel de santé.<br />
|
||||
|
||||
4° Les établissements de santé :<br />
|
||||
|
||||
a) Pour les faits mentionnés au 3°, au titre de leurs salariés ;<br />
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b) En cas de manquement aux règles de facturation, erreur de cotation ou absence
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de réalisation d'une prestation facturée pour les activités de soins de suite ou
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de réadaptation et les activités de psychiatrie exercées dans les établissements
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de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 ;<br />
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c) Pour la facturation d'un acte, produit ou prestation pris en charge par la
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dotation mentionnée à l'article L. 174-1 ou par la dotation mentionnée à
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l'article L. 162-22-13 ;<br />
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||||
d) En cas d'inobservation des règles de prise en charge mentionnées à l'article
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L. 162-1-7, sans préjudice des dispositions de l'article L. 162-22-13 ;<br />
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e) Pour tout manquement aux règles prises pour application de la section 4 du
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chapitre Ier du titre VI du livre Ier du présent code relatives aux modalités de
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présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins
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et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie ;<br />
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f) En cas de non-respect de l'obligation faite à tout établissement de santé
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délivrant des produits ou articles pris en charge par l'assurance maladie de
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mentionner les informations prévues par l'article L. 162-36.
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@ -0,0 +1,29 @@
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État: MODIFIE
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Type: AUTONOME
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Date de début: 2005-08-25
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Date de fin: 2009-01-01
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Identifiant: LEGIARTI000006747323
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Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R07AXXAA
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||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747323.xml
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###### Article R147-7
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La pénalité est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés, à un
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montant :<br />
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a) Compris entre 75 et 500 euros lorsque le montant présenté indûment au
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remboursement ou mis indûment à la charge de l'assurance maladie est compris
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entre 0 et 500 euros ;<br />
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b) Compris entre 125 et 1 000 euros lorsque le montant présenté indûment au
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remboursement ou mis indûment à la charge de l'assurance maladie est compris
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entre 500 et 2 000 euros ;<br />
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c) Compris entre 500 euros et deux fois le plafond de la sécurité sociale en
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vigueur à la date des faits lorsque le montant présenté indûment au
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remboursement ou mis indûment à la charge de l'assurance maladie est supérieur à
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2 000 euros.<br />
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Ce montant est doublé en cas de récidive.
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@ -0,0 +1,16 @@
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||||
État: MODIFIE
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Type: AUTONOME
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Date de début: 2005-08-25
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Date de fin: 2009-08-22
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Identifiant: LEGIARTI000006747324
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Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R08AXXAA
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||||
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747324.xml
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###### Article R147-8
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Les organismes locaux d'assurance maladie transmettent chaque année avant le 1er
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mars au directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie
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un rapport portant sur leur activité de l'année précédente au titre du présent
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chapitre.
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