Décret n° 85-1353 du 17 décembre 1985 relatif au code de la sécurité sociale (partie Législative et ‎partie Décrets en Conseil d'Etat)‎

Aux termes de l’article 1er de la loi n° 87-588 du 30 juillet 1987, « Ont force de loi les dispositions ‎contenues dans la partie législative du code de la sécurité sociale annexée au décret n° 85-1353 du 17 ‎décembre 1985 et modifiée par les décrets n° 86-838 du 16 juillet 1986 et n° 86-839 du 16 juillet 1986. »‎

Nature: DECRET
Identifiant: JORFTEXT000000866621
Ancien identifiant: 1DX9851353
URL: texte/version/JORF/TEXT/00/00/00/86/66/JORFTEXT000000866621.xml
This commit is contained in:
République française 2005-08-25 00:00:00 +02:00
parent cfb13b97a0
commit 1d644bd4e7
11 changed files with 406 additions and 8 deletions

View file

@ -1,20 +1,20 @@
--- ---
État: MODIFIE État: MODIFIE
Type: AUTONOME Type: AUTONOME
Date de début: 1997-03-18 Date de début: 2005-08-25
Date de fin: 2005-08-25 Date de fin: 2005-12-16
Identifiant: LEGIARTI000006735147 Identifiant: LEGIARTI000006735148
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX4X951A03DXXAA Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX4X951A03DXXAB
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/73/51/LEGIARTI000006735147.xml URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/73/51/LEGIARTI000006735148.xml
--- ---
###### Article A951-3-3 ###### Article A951-3-3
Les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance Les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance
effectuent la vérification d'identité prévue par l'article 12 de la loi n° effectuent la vérification d'identité prévue par l'article 12 de la loi n°
90-614 du 12 juillet 1990 et par l'article 3 du décret n° 91-160 du 13 février 90-614 du 12 juillet 1990 et par l'article R. 563-1 du code monétaire et
1991 avant la conclusion de toute opération dès lors que celui-ci donne lieu à financier avant la conclusion de toute opération dès lors que celui-ci donne
la constitution d'une provision mathématique.<br /> lieu à la constitution d'une provision mathématique.<br />
Les dispositions du précédent alinéa ne sont pas applicables lorsque l'opération Les dispositions du précédent alinéa ne sont pas applicables lorsque l'opération
donne lieu au versement d'un montant de cotisation inférieur ou égal à 50 000 F donne lieu au versement d'un montant de cotisation inférieur ou égal à 50 000 F

View file

@ -11,3 +11,4 @@ Identifiant: LEGISCTA000006141847
- [Chapitre 3 : Contentieux technique de la sécurité sociale](chapitre_3) - [Chapitre 3 : Contentieux technique de la sécurité sociale](chapitre_3)
- [Chapitre 4 : Dispositions communes - Dispositions diverses](chapitre_4) - [Chapitre 4 : Dispositions communes - Dispositions diverses](chapitre_4)
- [Chapitre 5 : Contentieux du contrôle technique](chapitre_5) - [Chapitre 5 : Contentieux du contrôle technique](chapitre_5)
- [Chapitre 7 : Pénalités](chapitre_7)

View file

@ -0,0 +1,16 @@
---
Date de début: 2005-08-25
Date de fin: 2999-01-01
Identifiant: LEGISCTA000006156521
---
##### Chapitre 7 : Pénalités
- [Article R147-1](article_r147-1.md)
- [Article R147-2](article_r147-2.md)
- [Article R147-3](article_r147-3.md)
- [Article R147-4](article_r147-4.md)
- [Article R147-5](article_r147-5.md)
- [Article R147-6](article_r147-6.md)
- [Article R147-7](article_r147-7.md)
- [Article R147-8](article_r147-8.md)

View file

@ -0,0 +1,15 @@
---
État: MODIFIE
Type: AUTONOME
Date de début: 2005-08-25
Date de fin: 2009-01-01
Identifiant: LEGIARTI000006747314
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R01AXXAA
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747314.xml
---
###### Article R147-1
L'organisme local d'assurance maladie compétent pour prononcer la pénalité
financière mentionnée à l'article L. 162-1-14 est celui qui a ou aurait supporté
l'indu en cause.

View file

@ -0,0 +1,28 @@
---
État: MODIFIE
Type: AUTONOME
Date de début: 2005-08-25
Date de fin: 2009-08-22
Identifiant: LEGIARTI000006747315
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R02AXXAA
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747315.xml
---
###### Article R147-2
Lorsqu'il a connaissance de faits susceptibles de faire l'objet de la pénalité
financière mentionnée à l'article L. 162-1-14, le directeur de l'organisme local
d'assurance maladie adresse à la personne ou à l'établissement en cause une mise
en garde lui indiquant que ces faits seraient de nature à justifier l'engagement
d'une procédure de sanction s'ils devaient être à nouveau constatés après un
délai minimum d'un mois.<br />
Cette mise en garde n'est pas requise :<br />
- lorsque la personne ou l'établissement en cause a déjà fait l'objet, durant
les deux ans qui précèdent, d'une mise en garde ou d'une pénalité financière
pour un même motif ;<br />
- lorsque la demande présentée indûment au remboursement ou le montant mis
indûment à la charge de l'assurance maladie dépasse la moitié du plafond mensuel
de la sécurité sociale.

View file

@ -0,0 +1,61 @@
---
État: MODIFIE
Type: AUTONOME
Date de début: 2005-08-25
Date de fin: 2006-12-14
Identifiant: LEGIARTI000006747316
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R03AXXAA
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747316.xml
---
###### Article R147-3
Si, malgré la mise en garde mentionnée à l'article R. 147-2, des faits de même
nature sont constatés à l'issue du délai d'un mois imparti, le directeur de
l'organisme local d'assurance maladie adresse à la personne ou à l'établissement
en cause la notification prévue à l'article L. 162-1-14. Cette notification
précise les faits reprochés et le montant de la pénalité encourue et indique à
la personne ou l'établissement en cause qu'il dispose d'un délai d'un mois à
compter de sa réception pour demander à être entendu, s'il le souhaite, ou pour
présenter des observations écrites.<br />
Lorsque la procédure de sanction est engagée à l'encontre d'un établissement de
santé, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en informe
préalablement la commission exécutive de l'agence régionale de
l'hospitalisation.<br />
Si, après réception des observations écrites ou après audition de la personne ou
de l'établissement, ou à l'issue du délai d'un mois à compter de la
notification, le directeur décide de poursuivre la procédure, il saisit la
commission mentionnée à l'article L. 162-1-14 et lui communique, s'ils existent,
les observations écrites de la personne ou de l'établissement en cause ou le
procès-verbal de l'audition.<br />
Les informations communiquées à la commission ne doivent comporter aucune
mention nominative ou susceptible de permettre l'identification d'une personne
dans des conditions de nature à porter atteinte au secret médical.<br />
La commission désigne un rapporteur en son sein. Après que le directeur de
l'organisme local d'assurance maladie ou son représentant a présenté ses
observations, et après avoir entendu le rapporteur et, s'il le souhaite, la
personne ou l'établissement en cause, la commission rend un avis motivé, portant
notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, sur la
responsabilité de la personne ou de l'établissement et sur le montant de la
pénalité susceptible d'être appliquée.<br />
La commission doit émettre son avis dans un délai d'un mois à compter de sa
saisine. Elle peut, si un complément d'information est nécessaire, demander au
directeur un délai supplémentaire d'un mois. Toutefois, si la commission ne
s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l'avis est réputé
rendu.<br />
Le directeur dispose d'un délai de quinze jours à compter de la réception de
l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été
rendu pour fixer, par une décision motivée, le montant définitif de la pénalité
et le notifier à la personne ou à l'établissement en cause en lui indiquant le
délai dans lequel il doit s'en acquitter. A défaut, la procédure est réputée
abandonnée.<br />
Lors des auditions mentionnées au présent article, la personne ou
l'établissement en cause peut se faire assister ou se faire représenter par la
personne de son choix.

View file

@ -0,0 +1,83 @@
---
État: MODIFIE
Type: AUTONOME
Date de début: 2005-08-25
Date de fin: 2006-12-14
Identifiant: LEGIARTI000006747318
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R04AXXAA
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747318.xml
---
###### Article R147-4
La commission mentionnée à l'article R. 147-3 est composée de cinq membres issus
du conseil de l'organisme local d'assurance maladie compétent pour prononcer la
pénalité et désignés par lui en tenant compte de la répartition des sièges entre
les différentes catégories représentées en son sein.<br />
Le conseil de l'organisme local nomme cinq représentants de chaque profession de
santé, sur proposition de l'instance paritaire prévue par la convention
nationale mentionnée à l'article L. 162-14-1 au niveau départemental, ou à
défaut au niveau régional :<br />
- pour les médecins, de la commission paritaire locale ;<br />
- pour les chirurgiens-dentistes, du comité dentaire départemental ;<br />
- pour les directeurs de laboratoire, de la commission conventionnelle paritaire
régionale ;<br />
- pour les sages-femmes, de la commission paritaire régionale ;<br />
- pour les masseurs-kinésithérapeutes, de la commission socioprofessionnelle
départementale ;<br />
- pour les infirmières, de la commission paritaire départementale ;<br />
- pour les orthophonistes, de la commission paritaire départementale ;<br />
- pour les orthoptistes, de la commission départementale régionale.<br />
En l'absence d'instance paritaire conventionnelle, les représentants des
professions de santé sont proposés par les organisations syndicales
représentatives. Les sièges de représentants sont attribués aux organisations
syndicales en fonction de leurs effectifs établis par la dernière enquête de
représentativité mentionnée à l'article L. 162-33. A défaut de proposition dans
le mois qui suit la demande adressée aux organisations syndicales
représentatives par le conseil de l'organisme, le préfet arrête les noms de ces
représentants.<br />
Le conseil de l'organisme local tel que défini à l'article R. 147-1 nomme cinq
représentants des établissements de santé après avis de l'agence régionale de
l'hospitalisation parmi les représentants dans la région des organisations
nationales représentatives des établissements publics de santé et des
établissements de santé privés mentionnés aux b, c et d de l'article L. 162-22-6
sur proposition des organisations nationales représentatives de ces
établissements.<br />
Les membres de la commission sont nommés pour la durée du mandat du conseil.<br />
Le président de la commission est élu par ses membres. Les représentants des
professionnels de santé et ceux des établissements de santé prennent part à
l'élection du président de la formation de la commission à laquelle ils
participent.<br />
Les membres de la commission ne peuvent siéger lorsqu'ils ont un intérêt
personnel ou direct à l'affaire qui est examinée.<br />
Des suppléants en nombre égal au nombre de titulaires sont désignés dans les
mêmes conditions que ceux-ci. Ils siègent lorsque les membres titulaires dont
ils sont les suppléants sont empêchés ou intéressés par une affaire.<br />
Le remplacement d'un membre de la commission, en cas de cessation de fonctions
au cours du mandat, s'effectue dans les mêmes conditions que sa nomination et
pour la durée du mandat qui reste à courir.<br />
La commission ne peut donner son avis que si sont au moins présents :<br />
- trois de ses membres, lorsqu'elle siège sans la présence de représentants des
professionnels de santé ou des établissements de santé ;<br />
- six de ses membres, lorsque ces représentants y participent.<br />
Les membres de la commission sont soumis au secret des délibérations.

View file

@ -0,0 +1,32 @@
---
État: MODIFIE
Type: AUTONOME
Date de début: 2005-08-25
Date de fin: 2009-01-01
Identifiant: LEGIARTI000006747320
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R05AXXAA
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747320.xml
---
###### Article R147-5
Lorsque les faits justifiant l'engagement de la procédure de sanction sont
relatifs à l'assurance contre les accidents du travail des personnes non
salariées agricoles affiliées au groupement prévu à l'article L. 752-14 du code
rural ou à l'assurance maladie de celles affiliées aux groupements institués en
application de l'article L. 731-31 du même code, la commission mentionnée à
l'article R. 147-4 du présent code est constituée au sein de chaque groupement
et est composée de cinq membres du conseil d'administration de ce groupement.<br />
Lorsqu'une pénalité est susceptible d'être prononcée à l'encontre d'un
professionnel de santé, cinq représentants de la même profession participent à
la commission. Ils sont nommés par le directeur du groupement parmi des
représentants, pour chaque profession, des organisations syndicales les plus
représentatives.<br />
Lorsqu'une pénalité est envisagée à l'encontre d'un établissement de santé, cinq
représentants des établissements de santé participent à la commission. Ils sont
nommés par le directeur du groupement parmi les organisations nationales
représentatives des établissements publics de santé et des établissements de
santé privés mentionnés aux b, c et d de l'article L. 162-22-6, sur proposition
de ces organisations.

View file

@ -0,0 +1,117 @@
---
État: MODIFIE
Type: AUTONOME
Date de début: 2005-08-25
Date de fin: 2006-12-14
Identifiant: LEGIARTI000006747321
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R06AXXAA
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747321.xml
---
###### Article R147-6
Peuvent faire l'objet d'une pénalité :<br />
1° Les assurés :<br />
- qui fournissent de fausses déclarations relatives à l'état civil, la
résidence, la qualité d'assuré ou d'ayant droit ou les ressources dans le but
d'obtenir ou de faire obtenir une prestation d'assurance maladie ou d'accident
du travail ;<br />
- qui ne respectent pas :<br />
a) Le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article L. 161-31 et les
obligations qui en découlent, prévues notamment aux articles R. 161-33-3 et R.
161-33-7 ;<br />
b) La condition prévue, pour bénéficier d'indemnités journalières, au 5° de
l'article L. 321-1 et au 2° de l'article L. 431-1, d'être dans l'incapacité de
continuer ou de reprendre son travail sous réserve des dispositions de l'article
L. 323-3 et du troisième alinéa de l'article L. 433-1.<br />
2° Les employeurs :<br />
a) Qui portent des indications erronées sur les attestations mentionnées aux
articles R. 323-10 et R. 441-4, ayant pour conséquence la majoration du montant
des indemnités journalières servies ;<br />
b) Dont la responsabilité a été reconnue dans le bénéfice irrégulier par un
assuré d'indemnités journalières.<br />
3° Les professionnels de santé libéraux et les praticiens statutaires à temps
plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité
libérale :<br />
- dont la responsabilité a été reconnue dans le détournement de l'usage de la
carte mentionnée à l'article L. 161-31 ou les abus constatés dans les conditions
prévues au II de l'article L. 315-1 ;<br />
- qui ne respectent pas :<br />
a) Le caractère personnel de la carte mentionnée à l'article L. 161-33 ;<br />
b) L'obligation prévue à l'article L. 162-4-1 de mentionner, sur les documents
produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service du
contrôle médical, les éléments d'ordre médical justifiant les arrêts de travail
et les transports qu'ils prescrivent ;<br />
c) L'obligation prévue par les articles L. 162-4 et L. 162-8 de mentionner le
caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent
;<br />
d) Les conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de
l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou
prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou celles
prévues à l'article L. 322-5 ;<br />
e) L'obligation faite au pharmacien par l'article R. 162-20-6, reprenant
l'article R. 5123-3 du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement
le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance ;<br />
f) L'obligation faite à tout professionnel de santé délivrant des produits ou
articles pris en charge par l'assurance maladie de mentionner les informations
prévues par l'article L. 162-36 et, s'agissant des pharmaciens, l'obligation de
communiquer à l'assuré la charge que les médicaments délivrés représente pour
l'assurance maladie en application de l'article L. 161-31 ;<br />
g) Les règles prises pour application de la sous-section 4 de la section 4 du
chapitre Ier du titre VI du livre Ier du présent code relatives aux modalités de
présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins
et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie ;<br />
h) L'obligation de faire figurer sur la feuille d'accident prévue à l'article L.
441-5 les actes accomplis au titre du livre IV ;<br />
i) L'obligation, pour les assurés sociaux relevant d'un protocole mentionné à
l'article L. 324-1, de conformité des prescriptions avec ce protocole.<br />
L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au
dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures
conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles par un
professionnel de santé.<br />
4° Les établissements de santé :<br />
a) Pour les faits mentionnés au 3°, au titre de leurs salariés ;<br />
b) En cas de manquement aux règles de facturation, erreur de cotation ou absence
de réalisation d'une prestation facturée pour les activités de soins de suite ou
de réadaptation et les activités de psychiatrie exercées dans les établissements
de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 ;<br />
c) Pour la facturation d'un acte, produit ou prestation pris en charge par la
dotation mentionnée à l'article L. 174-1 ou par la dotation mentionnée à
l'article L. 162-22-13 ;<br />
d) En cas d'inobservation des règles de prise en charge mentionnées à l'article
L. 162-1-7, sans préjudice des dispositions de l'article L. 162-22-13 ;<br />
e) Pour tout manquement aux règles prises pour application de la section 4 du
chapitre Ier du titre VI du livre Ier du présent code relatives aux modalités de
présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins
et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie ;<br />
f) En cas de non-respect de l'obligation faite à tout établissement de santé
délivrant des produits ou articles pris en charge par l'assurance maladie de
mentionner les informations prévues par l'article L. 162-36.

View file

@ -0,0 +1,29 @@
---
État: MODIFIE
Type: AUTONOME
Date de début: 2005-08-25
Date de fin: 2009-01-01
Identifiant: LEGIARTI000006747323
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R07AXXAA
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747323.xml
---
###### Article R147-7
La pénalité est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés, à un
montant :<br />
a) Compris entre 75 et 500 euros lorsque le montant présenté indûment au
remboursement ou mis indûment à la charge de l'assurance maladie est compris
entre 0 et 500 euros ;<br />
b) Compris entre 125 et 1 000 euros lorsque le montant présenté indûment au
remboursement ou mis indûment à la charge de l'assurance maladie est compris
entre 500 et 2 000 euros ;<br />
c) Compris entre 500 euros et deux fois le plafond de la sécurité sociale en
vigueur à la date des faits lorsque le montant présenté indûment au
remboursement ou mis indûment à la charge de l'assurance maladie est supérieur à
2 000 euros.<br />
Ce montant est doublé en cas de récidive.

View file

@ -0,0 +1,16 @@
---
État: MODIFIE
Type: AUTONOME
Date de début: 2005-08-25
Date de fin: 2009-08-22
Identifiant: LEGIARTI000006747324
Ancien identifiant: SSAXXXXXXXX2X147R08AXXAA
URL: article/LEGI/ARTI/00/00/06/74/73/LEGIARTI000006747324.xml
---
###### Article R147-8
Les organismes locaux d'assurance maladie transmettent chaque année avant le 1er
mars au directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie
un rapport portant sur leur activité de l'année précédente au titre du présent
chapitre.